La ocitocina es uno de los fármacos más administrados en obstetricia. Aunque cuando se administra con precaución es en general segura, en presencia de hiperestimulación uterina se han observado efectos adversos perinatales por hipoxia fetal. Debido a la carencia de resultados basados en datos que demuestren una superioridad clara de cualquiera de los regímenes de administración utilizados, en este aspecto las guías actuales son inespecíficas. Hasta el momento no hay ningún régimen de administración que haya mostrado ser superior a otros en el aspecto clínico. Uno de los principios básicos para obtener mejores resultados es que la mayor variación en la práctica se asocia más con malos resultados que la aplicación de regímenes uniformes. En las últimas décadas, la industria aeronáutica ha establecido una envidiable prueba de seguridad, debido, en gran parte, al uso amplio y uniforme de listas de verificación basadas en un enfoque de gestión sobre determinadas situaciones de alto riesgo.
Los autores examinaron los efectos sobre las madres y recién nacidos de la implementación de un sistema de control basado en una lista de verificación uniforme y conservadora para la administración de ocitocina en un servicio especializado importante. El protocolo se basó más en la respuesta a la ocitocina de la madre y el niño que en la velocidad de la infusión.
Material y métodos
Trabajo de revisión retrospectivo de los datos obtenidos de los registros de los partos de las últimas 100 pacientes que recibieron ocitocina antes de la implementación del protocolo y de las primeras 100 pacientes que recibieron ocitocina luego de la implementación del protocolo.
Estos protocolos están diseñados por defecto de los modelos de administración de ocitocina que se implementan automáticamente y son seguidos de manera uniforme en ausencia de un médico, quien es el único que puede modificarlo. Se permiten variaciones individuales del protocolo siempre y cuando el médico documente las razones para hacerlo. Los protocolos tienen por objeto ser utilizados en partos de feto único, presentación cefálica y durante el trabajo de parto en mujeres con útero sano. Las indicaciones médicas para la inducción no eximen del uso del protocolo. Se utilizaron protocolos uniformes para la combinación de ocitocina y perfusión.
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Lista de verificación pre- ocitocina 1. Médico o partera que interviene en el registro |
Resultados
Los 2 grupos fueron demográficamente similares. Para ambos grupos, pre y pos protocolo, el tiempo promedio de infusión hasta el parto fue 8,5 ± 5,3 horas vs. 8,2 ± 4,5 horas. La velocidad de infusión máxima de la ocitocina fue 13,8 ± 6,3 mU/min vs. 11,4 ± 6,1 mU/min mientras que la tasa de operaciones cesáreas fue del 15% vs. 13%. Los índices correspondientes al resultado en los recién nacidos mejoró en el grupo pos protocolo, pero desde el punto de vista individual, esas diferencias no alcanzaron significado estadístico. Sin embargo, el número de recién nacidos con cualquier índice de resultado adverso fue significativamente menor en el grupo pos protocolo (31 vs. 18). El amplio sistema de implementación de este programa se asoció con una declinación de la tasa de parto por cesárea primaria de 23,6% en 2.005 a 21,6% en 2.006.
Comentarios
La pautas actuales para la administración de ocitocina son inespecíficas; el estándar actual de atención permite ser utilizada con amplios límites de dosis y velocidad de infusión, los cual refleja la falta de datos basados en la evidencia para avalar la seguridad o eficacia de cualquier régimen específico. Por otra parte, uno de los principios básicos para mejorar la calidad del proceso es que éste sea uniforme. En general, esta uniformidad redundará en una mejoría del producto o el resultado, en comparación con procesos muy variables. Este principio ha sido utilizado con gran éxito en la industria aeronáutica, la cual desarrolló protocolos para listas de verificación altamente estandarizadas, basados en el manejo de un número de situaciones riesgosas a bordo. Sin duda, la lista de verificación de los aviones ha sido considerada como una base estándar para el piloto y de seguridad dentro de la cabina. Dichas listas no fueron confeccionadas como resultado de estudios aleatorizados de diversos enfoques sino que fueron hechas por los pilotos y los profesionales aeronáuticos sobre la base de un consenso acerca de “la mejor práctica.” Este enfoque ha logrado una disminución muy importante de los errores y accidentes en los aviones desde que fuera instituido hace ya varias décadas. Por el contrario, de acuerdo con el Instituto de Medicina, los errores médicos han aumentado en un 257% durante un lapso similar. Por otra parte, aun las reglas de buena práctica menos específicas que no están basadas en listas de verificación solo son seguidas para el tratamiento en no más de la mitad de los pacientes de Estados Unidos. Por lo tanto, los autores trataron de estandarizar los diversos regímenes existentes de administración de ocitocina, el fármaco más comúnmente utilizado cuyos efectos adversos hay que tener muy en cuenta, aplicando un protocolo basado en una lista de verificación altamente específica.
El problema principal expresado por algunos médicos fue que el seguimiento de estos protocolos podría retrasar el parto o aumentar la necesidad de una intervención quirúrgica. Otro problema frecuentemente citado fue la interferencia con la autonomía del médico, el cual fue muy similar al expresado inicialmente por pilotos para responder a las pautas de los protocolos de vuelo. Las principales objeciones de los pilotos fueron: “la decisión del piloto debe ser única” y “el deseo del piloto es demostrar una competencia inusual.” Estas objeciones luego desaparecieron de la industria aeronáutica debido al récord de seguridad que logró, en gran parte como resultado de la aplicación de dichas listas.
En la práctica, la institución de este protocolo no prolongó el trabajo de parto ni aumentó la necesidad de una intervención quirúrgica, a pesar de reducir de manera importante la velocidad máxima de perfusión de la ocitocina. “Nuestro objetivo al desarrollar este protocolo,” dicen los autores, “fue mejorar la práctica y los resultados sin considerar la tasa de parto por cesárea.” Todas las iniciativas de política educativa se basaron en la premisa de que la única métrica de importancia era el número de madres sanas que se llevaban a casa un hijo sano y que era mejor considerar que la operación cesárea es más un proceso que un resultado. Se podía esperar que esta premisa, junto con la recomendación de seguir un abordaje más conservador para problemas tales como la frecuencia fetal anormal y el parto vaginal operatorio, podría haber aumentado la tasa de partos por cesárea. Sin embargo, en la práctica, los autores detectaron una declinación en la tasa de operación cesárea primaria que relacionaron con el sistema de protocolo aplicado. A la luz de las tendencias nacionales y de los datos obtenidos en este estudio, como así de la iniciativa de las pacientes, los autores creen que el resultado obtenido esté asociado con una menor hiperestimulación uterina relacionada con el uso del protocolo para la administración de ocitocina. “Mientras que nuestros datos no permiten arribar a una conclusión definitiva en cuanto a la causa de la disminución de la tasa de cesárea primaria, es claro que la amplia implementación de este protocolo no aumenta la tasa de partos por cesárea primaria.
Por otra parte, se comprobó la mejoría de cada uno de los índices de los recién nacidos participantes examinados que figuraban en el protocolo aunque, debido a la pequeñez de la muestra, solo el puntaje de 1 minuto del test de Apgar alcanzó significación estadística individual. Sin embargo, los resultados adversos generales disminuyeron significativamente en el grupo en el que se aplicó el protocolo. Si bien eran estadísticamente significativas, las diferencias no tenían importancia clínica; por ejemplo, el puntaje 1 minuto de Apgar se correlaciona mal con los resultados a largo plazo de los recién nacidos. Asimismo, mientras que los resultados combinados de los grupos no mejoraron en forma estadísticamente significativa con el uso del protocolo, el valor P fue inferior a .05. Así que, mientras los datos obtenidos por los autores demuestran en forma inequívoca que este protocolo no prolonga el trabajo de parto o aumenta la tasa de parto por cesárea, “solo consideramos justificado afirmar que este protocolo parece mejorar los resultados en los recién nacidos.” No obstante, la reducción del 17% en la dosis máxima de ocitocina que se observó con el uso del protocolo fue altamente significante. El único efecto adverso conocido de la ocitocina exógena sobre el feto es la hiperestimulación dosis dependiente. Así pues, los investigadores sostienen que el haber alcanzado tasas de intervención equivalentes y una duración del trabajo de parto con una reducción del 17% en la dosis máxima de ocitocina ciertamente indica que la mejoría de los resultados se podría confirmar mucho mejor en series más grandes. Una meta deseable también puede ser lograr resultados similares durante el trabajo de parto con una dosis más baja de ocitocina.
Al diseñar este sistema basado en una lista de verificación, los autores prefirieron enfocar su interés en la respuesta uterina y fetal a la ocitocina más que en cualquier régimen de dosificación específico, dadas las variaciones de la respuesta a las diferentes dosis de fármacos. En ausencia de hiperestimulación o de signos de intolerancia fetal en el trabajo de parto, los autores consideraron que las dosis eran prácticamente irrelevantes, por lo que el protocolo permite utilizar cualquier dosis dentro de los amplios límites de dosificación de la ocitocina aprobadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists. “Nuestros resultados,” dicen, “avalan tales recomendaciones y validan nuestras suposiciones en este aspecto.” En la actualidad, se recomienda que la enfermera registre los controles durante el trabajo de parto cada 30 minutos. Por lo tanto, estos protocolos no aumentan el tiempo requerido para que la enfermera cumpla con el registro, sino que simplemente ofrecen un abordaje estándar para la evaluación y el registro. Luego de suspendida la ocitocina, su nueva administración se hizo tan pronto como reaparecieron los criterios de iniciación.
En la literatura se encuentran varias definiciones de hiperestimulación, algunas basadas en patrones específicos de actividad uterina y otras que consideran que la ocitocina puede ser continuada independientemente de la naturaleza de las contracciones resultantes, hasta que la frecuencia cardíaca fetal indique que se está en presencia de asfixia franca. Los autores desaconsejan utilizar ese término poco claro y ofrecen una definición muy sencilla basada en patrones de frecuencia cardíaca fetal y contracciones uterinas, que el grupo de trabajo consideró útiles para indicar el retraso o la suspensión de la ocitocina.
Se hace notar que los protocolos fueron considerablemente más conservadores en cuanto al mandato de disminuir la dosis sobre la base de patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal o actividad uterina que lo que podría generalmente requerirse durante una atención estándar. Sin embargo, dicen, “en la mayoría de nuestros servicios las pacientes son asistidas por enfermeras con diferentes niveles de experiencia y periódicos cambios de puesto y la ausencia de obstétricos o residentes internos de guardia durante las 24 horas, una realidad común en la mayoría de los hospitales de Estados Unidos.” Dadas estas variables, muchos médicos prefirieron utilizar estos protocolos como un procedimiento por defecto, lo que les daba la seguridad de que el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal podía ser realizado incluso por con nivel básico de enfermería, por lo que consideraban es virtualmente imposible que la paciente sea dañada por la ocitocina al seguir estos protocolos conservadores. En una población de pacientes más grande, “nos hemos visto ante numerosas situaciones en las cuales la orden del médico de apartarse del protocolo fue totalmente apropiada.”
Los autores desean enfatizar que el patrón uniforme de la práctica alcanzado por sus protocolos es probablemente tan importante como los detalles reales de los mismos protocolos. Por lo tanto, otros criterios para discontinuar la ocitocina dentro de un marco de trabajo con un protocolo basado en una lista de verificación alternativa pueden muy bien dar resultados equivalentes. Sin embargo, los datos avalan el uso de dichos protocolos como una manera apropiada de manejar la administración de ocitocina. El trabajo de parto no se prolongó, los partos por cesárea no aumentaron y se obtuvieron mejores resultados en los recién nacidos.
Conclusión
La implementación de una lista de verificación específica y conservadora basada en un protocolo para la infusión de ocitocina basada en la respuesta de materno fetal resulta en una reducción importante de las tasas máximas de infusión de ocitocina sin prolongar el trabajo de parto o aumentar la tasa de intervenciones quirúrgicas. La tasa de parto por cesárea disminuyó luego de la implementación de este protocolo. Los resultados en los recién nacidos también se mostraron favorables.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna
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