Su resultado en las madres y recién nacidos | 13 JUL 09

Utilización de una lista de verificación para la administración de ocitocina

Buena respuesta materno fetal a la aplicación de una lista de verificación específica y conservadora basada en un protocolo para la infusión de ocitocina
Autor/a: Dres. Steven Clark; Michael Belfort; George Saade; Gary Hankins; Darla Miller; Donna Frye; Janet Mey Am J Obstet Gynecol 2007;197:480.e1-480.e5

La ocitocina es uno de los fármacos más administrados en obstetricia. Aunque cuando se administra con precaución es en general segura, en presencia de hiperestimulación uterina se han observado efectos adversos perinatales por hipoxia  fetal. Debido a la carencia de resultados basados en datos que demuestren una superioridad clara de cualquiera de los regímenes de administración utilizados, en este aspecto las guías actuales son inespecíficas. Hasta el momento no hay ningún régimen de administración que haya mostrado ser superior a otros en el aspecto clínico. Uno de los principios básicos para obtener mejores resultados es que la mayor variación en la práctica se asocia más con malos resultados que la aplicación de regímenes uniformes. En las últimas décadas, la industria aeronáutica ha establecido una envidiable prueba de seguridad, debido, en gran parte, al uso amplio y uniforme de listas de verificación basadas en un enfoque de gestión sobre determinadas situaciones de alto riesgo.

Los autores examinaron los efectos sobre las madres y recién nacidos de la implementación de un sistema de control basado en una lista de verificación uniforme y conservadora para la administración de ocitocina en un servicio especializado importante. El protocolo se basó más en la respuesta a la ocitocina de la madre y el niño que en la velocidad de la infusión.

Material y métodos

Trabajo de revisión retrospectivo de los datos obtenidos de los registros de los partos de las últimas 100 pacientes que recibieron ocitocina antes de la implementación del protocolo y de las primeras 100 pacientes que recibieron ocitocina luego de la implementación del protocolo.

Estos protocolos están diseñados por defecto de los modelos de administración de ocitocina que se implementan automáticamente y son seguidos de manera uniforme en ausencia de un médico, quien es el único que puede modificarlo. Se permiten variaciones individuales del protocolo siempre y cuando el médico documente las razones para hacerlo. Los protocolos tienen por objeto ser utilizados en partos de feto único, presentación cefálica y durante el trabajo de parto en mujeres con útero sano. Las indicaciones médicas para la inducción no eximen del uso del protocolo. Se utilizaron protocolos uniformes para la combinación de ocitocina y perfusión.

Lista de verificación pre- ocitocina
Para mujeres con embarazo a término de feto único
Esta lista representa una guía, pero la atención personalizada depende  del médico


Si la siguiente lista no puede ser completada, no iniciar la ocitocina

1. Médico o partera que interviene en el registro
2. Historia y comprobación actual en el registro*
3. Historia prenatal en el registro*
4. Indicación de inducción documentada
5. Examen de la pelvis clínicamente adecuado, documentado (debe figurar en la historia prenatal)*
6. Peso fetal estimado en las últimas semanas (por la clínica o la ecografía) <4.500 g en una mujer no diabética o <4.250 g en una mujer diabética*
7. Edad gestacional documentada
8. Consentimiento informado firmado
9. E l cirujano obstetra tiene presente la inducción y eso está documentado en el expediente
10. El estado del cuello uterino está evaluado y documentado
11. La presentación está evaluada y documentada (el médico interviene cuando la enfermera no puede determinarla)
12. Completada la evaluación fetal y se indica: (completar todos a continuación)         
• Un mínimo de 30 minutos de monitoreo fetal antes de iniciar la ocitocina         
•  Presencia de al menos 2 aceleraciones (15 latidos/minuto x 15 seg) en 30 minutos, o un perfil biofísico 8/10 en las últimas 4 horas o desaceleraciones suficientemente variables.        
•  Sin desaceleraciones tardías en los últimos 30 minutos        
• No más de 2 desaceleraciones variables que excedan los 60 segundos y disminución >60 latidos/min de base dentro de los 30 minutos previos a comenzar con la infusión de ocitocina

* Puede retrasarse por admisiones no electivas

** Este documento no aplica para un test de provocación de ocitocina sin el intento de inducir o aumentar el trabajo de parto.

** Habrá situaciones en las que las modificaciones del manejo descritas en el protocolo son clínicamente apropiadas: cuando, después de examinar la frecuencia cardíaca fetal y el curso del trabajo de parto, el médico responsable considera que la continuación de la administración de ocitocina es lo mejor para la madre y el bebé. Las modificaciones deben quedar escritas por el médico o ser dictadas a los fines de continuar con la administración de ocitocina. El recién nacido continuará en neonatología para una atención segura y de alta calidad.

Resultados

Los 2 grupos fueron demográficamente similares. Para ambos grupos, pre y pos protocolo, el tiempo promedio de infusión hasta el parto fue 8,5 ± 5,3 horas vs. 8,2 ± 4,5 horas. La velocidad de infusión máxima de la ocitocina fue 13,8 ± 6,3 mU/min vs. 11,4 ± 6,1 mU/min mientras que la tasa de operaciones cesáreas fue del 15% vs. 13%. Los índices correspondientes al resultado en los recién nacidos mejoró en el grupo pos protocolo, pero desde el punto de vista individual, esas diferencias no alcanzaron significado estadístico. Sin embargo, el número de recién nacidos con cualquier índice de resultado adverso fue significativamente menor en el grupo pos protocolo (31 vs. 18). El amplio sistema de implementación de este programa se asoció con una declinación de la tasa de parto por cesárea primaria de 23,6% en 2.005 a 21,6% en 2.006.

Comentarios

La pautas actuales para la administración de ocitocina son inespecíficas; el estándar actual de atención permite ser utilizada con amplios límites de dosis y velocidad de infusión, los cual refleja la falta de datos basados en la evidencia para avalar la seguridad o eficacia de cualquier régimen específico. Por otra parte, uno de los principios básicos para mejorar la calidad del proceso es que éste sea uniforme. En general, esta uniformidad redundará en una mejoría del producto o el resultado, en comparación con procesos muy variables. Este principio ha sido utilizado con gran éxito en la industria aeronáutica, la cual desarrolló protocolos para listas de verificación altamente estandarizadas, basados en el manejo de un número de situaciones riesgosas a bordo. Sin duda, la lista de verificación de los aviones ha sido considerada como una base estándar para el piloto y de seguridad dentro de la cabina. Dichas listas no fueron confeccionadas como resultado de estudios aleatorizados de diversos enfoques sino que fueron hechas por los pilotos y los profesionales aeronáuticos sobre la base de un consenso acerca de “la mejor práctica.” Este enfoque ha logrado una disminución muy importante de los errores y accidentes en los aviones desde que fuera instituido hace ya varias décadas. Por el contrario, de acuerdo con el Instituto  de Medicina, los errores médicos han aumentado en un 257% durante un lapso similar. Por otra parte, aun las reglas de buena práctica menos específicas que no están basadas en listas de verificación solo son seguidas para el tratamiento en no más de la mitad de los pacientes de Estados Unidos. Por lo tanto, los autores trataron de estandarizar los diversos regímenes existentes de administración de ocitocina, el fármaco más comúnmente utilizado cuyos efectos adversos hay que tener muy en cuenta, aplicando un protocolo basado en una lista de verificación altamente específica.

El problema principal expresado por algunos médicos fue que el seguimiento de estos protocolos podría retrasar el parto o aumentar la necesidad de una intervención quirúrgica. Otro problema frecuentemente citado fue la interferencia con la autonomía del médico, el cual fue muy similar al expresado inicialmente por pilotos para responder a las pautas de los protocolos de vuelo. Las principales objeciones de los pilotos fueron: “la decisión del piloto debe ser única” y “el deseo del piloto es demostrar una competencia inusual.” Estas objeciones luego desaparecieron de la industria aeronáutica debido al récord de seguridad que logró, en gran parte como resultado de la aplicación de dichas listas.

 

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