Introducción

El médico y el especialista deben estar en condiciones de responder los interrogantes que pueden tener las mujeres sobre la futura forma de parto con el antecedente de parto por cesárea (PC). Las preguntas más comunes que las mujeres hacen a sus médicos son:

_ ¿Cuáles son mis opciones en el futuro parto?

_ ¿Cuáles son mis posibilidades de tener un parto por vía vaginal?

_ ¿Cuáles son los riesgos de las dos opciones?

_ ¿Qué pasa si mi parto no es espontáneo y debe ser inducido?

_ ¿Como se manejará mi trabajo de parto si opto por la vía vaginal?

Estos interrogantes deben ser discutidos con la paciente sobre la base de una adecuada información científica. La mujer debe tener una información completa para tomar la decisión correcta.

Es importante registrar gráficamente en la historia clínica lo conversado con la paciente y la decisión adoptada, ya que si surge algún problema la paciente puede manifestar que no se le explicaron las posibles complicaciones por la elección adoptada. Para evitar estas situaciones se le debe hacer leer a la paciente lo escrito sobre el diálogo establecido y la decisión adoptada por la paciente y que firme al pie manifestando su conformidad en su decisión sobre un PC o un parto por vía vaginal pos cesárea (PVVPC).

Candidatas para el PVVPC

Existe suficiente evidencia para afirmar que la mayoría de las mujeres que tuvieron un PC con una incisión uterina transversa baja y que no tienen contraindicaciones respecto de la vía vaginal, son candidatas para un PVVPC. Para ello es necesario tener una información completa del PC anterior solicitando la historia clínica a la institución donde tuvo el PC.

Antecedentes de parto vaginal normal

Los antecedentes de un parto vaginal previo, antes o después de un PC aumentan las posibilidades de un PVVPC exitoso. La mujer que tuvo un PC sin llegar al trabajo de parto va a necesitar más actividad uterina, que la mujer que tuvo un parto por vía vaginal o que tuvo un PC durante el trabajo de parto. Las mujeres que tuvieron un PC debido a distocia tienen menos posibilidades de tener un PVVPC normal.

Tipos de cicatriz

Las mujeres que tuvieron una incisión vertical en el segmento superior o inferior del útero o una incisión en forma de T invertida tienen un riesgo de ruptura de la cicatriz del 5–15% durante el trabajo de parto y en estos casos se recomienda el PC electivo.

Existe un subgrupo de mujeres que tienen cicatrices uterinas producto de una miomectomía o del tratamiento de perforaciones uterinas. Estas mujeres no parecen tener un riesgo aumentado de dehiscencia de la cicatriz durante el trabajo de parto y no hay estudios que justifiquen la indicación imperiosa de PC en estos casos.

Tasa de éxito del PVVPC

La tasa de éxito del PVVPC oscila entre el 60 y el 80%. Los factores que afectan negativamente el buen resultado del PVVPC son:

• Ausencia de partos vaginales previos.
• Aumento del trabajo de parto y de la inducción.
• Obesidad materna.
• Edad gestacional > 40 semanas
• Peso del feto a término > 4 kg.
• Antecedentes de parto distócico.

Circunstancias donde no se recomienda el PVVPC

• Complicaciones médicas u obstétricas que contraindican el trabajo de parto como es la placenta previa.
• Escasa disponibilidad de medios para realizar un PC de urgencia.
• Factores individuales como edad de la embarazada, escasa información de antecedentes obstétricos.
• Deseo específico de la paciente de tener un PC.
• Cicatrices uterinas altas.
• Antecedentes de ruptura del útero.

Riesgos del PVVPC

Un estudio sobre más de 20.000 mujeres del estado de Washington mostró que la tasa de ruptura uterina por PVVPC fue del 0,52% contra el 0,16% en las mujeres con PC previa que volvieron a tener un nuevo PC. Hay que tener en cuenta que estas tasas fueron en pacientes con cicatrices transversales inferiores y que se calcula que la tasa de rotura uterina por PVVPC en mujeres con cicatrices longitudinales altas o en T asciende al 4-9%. El riesgo de muerte para el recién nacido también es alto (5,5%), así como la tasa de encefalopatía isquémica.

Las mujeres que tuvieron dos o más PC tienen más riesgo de dehiscencia o ruptura uterina que las mujeres que tuvieron sólo un PC.

No está comprobado que el embarazo gemelar aumente el riesgo de ruptura uterina.

Planos para el cierre del útero

En lo referente a la seguridad de futuros embarazos, existe discrepancia sobre la integridad de la cicatriz según que el cierre del útero se haya efectuado en uno o en dos planos. Un extenso estudio realizado en 1980 mujeres encontró que el cierre en un plano aumentaba 4 veces más el riesgo de ruptura uterina en relación con el cierre en dos planos. El riesgo aumentó más aún cuando se trató de mujeres sin antecedentes de partos vaginales.

Presentación de nalgas y versión cefálica externa

Según un estudio de parto con presentación de nalgas existe consenso de preferir el PC electivo. La cicatriz uterina está considerada habitualmente una contraindicación para realizar PVVPC en la versión cefálica externa, sin embargo no existen fundamentos sólidos que confirmen esta suposición.

Intervalo entre embarazos

El riesgo de ruptura uterina parece estar inversamente relacionado con el intervalo de tiempo entre los partos. Las mujeres que tienen un PVVPC habiendo pasado menos de 24 meses del parto anterior, tienen dos a 3 veces más posibilidades de aumentar el riesgo de ruptura uterina en relación con las mujeres que tuvieron un intervalo mayor.

Inducción del parto

El trabajo de parto normal da mayores garantías de un PVVPC exitoso que la inducción o el aumento del trabajo de parto. Existe suficiente evidencia para afirmar que el empleo de prostaglandinas aumenta en forma considerable (2,4% de casos) la posibilidad de ruptura uterina. Otros estudios no arrojaron cifras tan altas, pero de todas maneras, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda usar con cautela las prostaglandinas durante la inducción del parto en mujeres con PC previo. Dentro de las prostaglandinas o sus análogos, el menos recomendable en estos casos es el misoprostol.

Estudios prenatales

La pelvimetría no tiene valor en estos casos, mientras que la ecografía aporta información abundante (peso fetal, placenta ácreta, placenta previa).

Consideraciones durante el PVVPC

La mujer en trabajo de parto debe ser hospitalizada en una institución completamente equipada para urgencias, con obstetras, anestesistas y terapia intensiva del recién nacido de suficiente experiencia.

La mujer que va a tener un PVVPC debe saber que tiene que ser hospitalizada en cuanto comienza el trabajo de parto y se le debe colocar una vía o canalización para administración rápida de líquidos y medicamentos. El conocimiento del grupo sanguíneo es primordial.

Analgesia

La analgesia peridural no está contraindicada y puede estimular a la mujer para intentar el trabajo de parto. No existen elementos para sostener que la analgesia peridural puede enmascarar los síntomas de ruptura uterina y tampoco reduce las posibilidades de parto vaginal.

Controles sobre el feto y la madre

Se deben controlar en forma continua los latidos fetales porque constituyen el signo (bradicardia) más precoz y confiable de ruptura uterina.

En la mujer, los signos de ruptura uterina son:

• Dolor abdominal inferior persistente.
• Hipersensibilidad en la cicatriz entre las contracciones.
• Hemorragia vaginal.
• Variaciones del tamaño del útero.
• Descolocación de la cabeza.
• Hematuria.
• Alteración de los latidos fetales.
• Falta de progreso durante el trabajo de parto.

El empleo de oxitocina durante el trabajo de parto se debe evaluar cuidadosamente y la mujer debe estar informada que existe un cierto riesgo materno-fetal con el empleo de este agente.

Tratamiento de la ruptura uterina

La ruptura uterina es una urgencia obstétrica sumamente rara (35 por 10.000 en mujeres planificadas para PVVPC y 12 por 10.000 en mujeres planificadas para PC).

Ante la sospecha de ruptura uterina el bebé debe ser extraído inmediatamente por laparotomía y la paciente debe poder recibir transfusiones de sangre en forma inmediata cuando es necesario. Luego de extraer al bebé se procederá a reparar el útero. Es muy raro que haya necesidad de una histerectomía. En el 5–10% de los casos la ruptura compromete a la vejiga.