Cáncer de vesícula (2ª parte)

Manejo quirúrgico

La resección quirúrgica es la única terapia potencialmente curativa para el CV. Existen 4 grupos de pacientes que justifican la discusión: 1) paciente con el hallazgo incidental de un pólipo en una imagen de la vesícula; 2) pacientes con CV que fue hallado al momento de la colecistectomía (laparoscópica o abierta) por enfermedad litiásica o en la evaluación histológica subsiguiente de la vesícula después de la colecistectomía; 3) pacientes asintomáticos con CV que fue sospechado o diagnosticado después de una investigación clínica o diagnóstica y 4) pacientes con CV avanzado.

Cada uno de estos 4 grupos será analizado en términos del abordaje quirúrgico u otras medidas paliativas requeridas.

Hallazgo incidental de un pólipo en una imagen vesicular

Los pólipos sésiles, solitarios y de 1 cm o más de diámetro, o el hallazgo de una lesión aumentada en una TC con contraste o un Doppler mostrando vasos con alta velocidad dentro de un pólipo, deberían ser considerados como altamente sospechosos. Los pólipos que se han desarrollado en pacientes de más de 50 años de edad, asociados con cálculos o sintomáticos, tienen un alto riesgo de ser malignos o volverse subsiguientemente malignos [86,87]. El tratamiento de elección en esos pacientes es la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, cuando la sospecha de malignidad es alta, la exploración a cielo abierto, biopsia por congelación y preparación para una resección extensa, son requeridas. Pacientes con menos de 3 pólipos, a pesar de su tamaño, deberían ser considerados para la colecistectomía laparoscópica si la morbilidad de la resección es mínima, mientras que los pacientes con más de 3 pólipos es probable que tengan pseudotumores y pueden ser observados con seguridad, sin cirugía, a menos que desarrollen síntomas de cólico biliar. Para los pólipos con bajo riesgo, la práctica común es recomendar un seguimiento durante 6 meses con ecografía, que puede suspenderse después de 2 años si continúan sin cambios.

Hallazgo incidental de un CV durante una colecistectomía abierta o laparoscópica o durante la investigación histológica de la pieza después de la cirugía

Durante la era de la colecistectomía abierta, el diagnóstico de CV era hecho incidentalmente en alrededor del 27% al 41% de los casos, durante o después de la colecistectomía realizada por enfermedad biliar benigna [88.89]. En la era de la colecistectomía laparoscópica, el CV es hallado incidentalmente en 0,3% al 0,5% de los casos en los países occidentales [90,91] y en el 0,8% al 0,9% en Japón [92]. La mayoría de estos casos son estadios T1 y T2 [93].

Aunque la colecistectomía laparoscópica en pacientes que tienen un riesgo alto de CV no debería ser realizada, algunos investigadores han establecido que la posibilidad de implantación del tumor en la pared abdominal no aumentaba después de la cirugía laparoscópica [94]. Se ha reportado que el neumoperitoneo con dióxido de carbono puede promover la diseminación del cáncer [95], mientras que el escurrimiento biliar puede afectar el pronóstico en pacientes con CV no sospechado [10]. Por lo tanto, es obligatorio evitar la perforación de la vesícula y el escurrimiento de la bilis en el campo operatorio durante la colecistectomía laparoscópica [96]. Además, la insuflación y manipulación laparoscópicas conducen a un riesgo alto de diseminación del tumor en la cavidad peritoneal e implantación en los puertos de acceso para los trócares, comparado con la colecistectomía abierta; se ha reportado que la incidencia de recidivas en el lugar del puerto aumentó desde un 9% en pacientes sin perforación intraoperatoria de la vesícula al 40% en pacientes con perforación documentada [97]. En una gran encuesta internacional, las recidivas en el sitio del puerto de ingreso del trócar se vio en 70 de 409 (17,1%) casos con CV incidental en un período medio de 6 meses después de la colecistectomía laparoscópica [90]. También se ha señalado que el estadio del tumor (T1 o superior) o el uso de bolsa protectora de recuperación para la extracción de la vesícula no previnieron la metástasis en el sitio del puerto en 8 pacientes.

La presencia de CV debería sospecharse si la colecistectomía es dificultosa. Todas las vesículas deben ser abiertas y examinadas cuidadosamente por cualquier lesión sospechosa antes de cerrar el abdomen. Si se descubre un cáncer de esta manera, es razonable para el cirujano tomar muestras para histología y luego terminar la operación. Se puede hacer una colecistectomía radical, sin confirmación histológica de la malignidad como un primer paso. El cirujano debe evaluar cuidadosamente la extensión de la enfermedad y determinar si es apropiado proceder a una cirugía mayor para la cual el paciente no ha dado su consentimiento o no ha sido preparado.

Si el CV es hallado en la investigación histológica después de la colecistectomía, el manejo de la enfermedad depende de la profundidad de la invasión tumoral a través de la pared de la vesícula (estadio T) y del compromiso de los márgenes quirúrgicos (Figura 2), dado que estos son los 2 determinantes mayores del pronóstico; la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos y la invasión perineural también son relevantes, aunque la información sobre el compromiso ganglionar (estadio N) usualmente no está disponible. Los pacientes con CV confinado a la lámina propia (T1a) tienen excelentes características pronósticas y pueden ser curados con la simple colecistectomía [98,99]. Si el tumor invade pero no atraviesa la capa muscular (T1b), se ha sugerido que una simple colecistectomía es adecuada, especialmente si los márgenes quirúrgicos están libres, no hay evidencia de diseminación ganglionar linfática y la vesícula no fue perforada durante la operación [88,93,98,99]. No obstante, sigue siendo tema de discusión si este abordaje es apropiado para los tumores T1b debido a que la posibilidad de metástasis ganglionares linfáticas es de 16% (vs. 2,5% para tumores T1a) [100] y que para la infiltración linfática, venosa y perineural es de hasta el 50% [101]. Por esa razón algunos investigadores recomiendan un colecistectomía extendida para brindar una mejor sobrevida a largo plazo [100-102]. Recientemente, Wakai y col. [99], hallaron que la sobrevida a 10 años para los tumores T1b después de una colecistectomía simple era del 87% y recomendaron que debería ser realizada como el procedimiento estándar. Sin embargo, Chan y col. [103], sugirieron que esos pacientes deberían ser sometidos a resecciones repetidas del muñón del conducto cístico o resección del colédoco y reconstrucción biliar, si los márgenes del cístico son positivos.

• FIGURA 2: Algoritmo de tratamiento para el abordaje de los pacientes con CV descubierto incidentalmente durante la colecistectomía

Si el tumor ha invadido el tejido conectivo perimuscular pero no existe extensión más allá de la serosa o dentro del hígado (T2), es necesaria una colecistectomía radical. Las razones para realizar una colecistectomía radical son que el estado con márgenes positivos es reportado en un 24% después de una colecistectomía simple para este subgrupo de pacientes [104] y que muchos estudios han reportado que la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos puede ser tan alta como el 39% al 54% [7,105], mientras que la incidencia de invasión linfática, venosa y perineural es también muy alta [102,106]. La colecistectomía radical (extendida) involucra la resección en cuña de los segmentos hepáticos IVb y V al menos con 3 cm de profundidad desde el lecho vesicular, junto con la linfadenectomía regional, que incluye los ganglios del conducto cístico, vena porta, ligamento hepatoduodenal e hilio hepático (primer nivel, N1) y los ganglios alrededor de la cabeza del páncreas, duodeno y tronco celiáco (segundo nivel, N2) y la resección del conducto biliar extrahepático con reconstrucción biliar [102,107]. Los sitios de los puertos laparoscópicos también deberían ser resecados [93,106]. Sin embargo, muchos autores sugieren que las operaciones radicales no están indicadas para el CV con enfermedad ganglionar en estadio N2 y que deberían tomarse muestras de ganglios antes de comenzar con la resección radical [108]. Kondo y col. [109], reportaron una sobrevida postoperatoria extremadamente pobre (tasa de 43% de sobrevida al año con una sobrevida promedio de 5,8 meses) mientras que otros no hallaron sobrevivientes a los 5 años con metástasis ganglionares en estadio N2 [109].

CV sospechado o confirmado preoperatoriamente

El diagnóstico preoperatorio correcto del CV sigue siendo difícil. Los CV que han causado síntomas y que luego han sido identificados en los estudios por imágenes están muy avanzados locorregionalmente. No obstante, más de un tercio de los pacientes se presentan con ictericia obstructiva; muchos de ellos pueden ser diagnosticados correctamente preoperatoriamente. Las investigaciones preoperatorias y los parámetros de los pacientes (edad, estado clínico) pueden determinar si el paciente es o no candidato para una cirugía radical (Figura 3).

• FIGURA 3: Algoritmo de tratamiento para el abordaje de los pacientes con CV sospechado o confirmado preoperatoriamente.

El manejo quirúrgico de los CV T3 y T4 es un problema desafiante. La sobrevida en estos pacientes es pobre en comparación con los pacientes que tienen tumores en estadios más tempranos. La resección radical ofrece la única posibilidad de curación o de prolongación de la sobrevida. La laparoscopía diagnóstica previa a la laparotomía puede ser útil para una estadificación adicional de la extensión de la enfermedad. La resección radical requiere una resección hepática que involucre por lo menos los segmentos IVb y V, pero una resección central más amplia de los segmentos IV, V y VIII o, en algunas instancias, incluso una trisegmentectomía pueden ser necesarias, dependiendo de la extensión del compromiso hepático [77]. Sin embargo, no debería realizarse la cirugía sólo con el propósito de reducir masa; la cirugía radical debería ser intentada sólo si es posible alcanzar una resección completa. Además, las metástasis en los ganglios linfáticos para-aórticos están presentes en el 19% al 25% de estos pacientes. La linfadenectomía para-aórtica no brinda una ventaja en la sobrevida en los pacientes sometidos a colecistectomía radical [109]. Las tasas de sobrevida a 5 años reportadas van desde 15%-63% a 7%-25% en pacientes con enfermedad en estadios T3 y T4 tratados con colecistectomía radical, respectivamente [7,100,110-112]. En contraste, ningún paciente sometido sólo a colecistectomía simple para enfermedad T3 y T4 sobrevivió 5 años.