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Manejo quirúrgico agresivo del cáncer de vesícula biliar

Los objetivos de este estudio fueron caracterizar los procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes con cáncer de vesícula y los resultados perioperatorios asociados, en una cohorte multicéntrica grande en Norteamérica.
Autor/a: Dres. Jin LX, Pitt SC, Hall BL, Pitt HA Surgery 2013; 154(2): 266-73
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

El carcinoma de vesícula es la neoplasia maligna biliar más común y el 7º cáncer gastrointestinal más común [1]. Esta enfermedad maligna es altamente letal, con una tasa de sobrevida a 5 años < 5%, para aquellos pacientes con enfermedad no tratable mediante resección quirúrgica [2,3]. Una resección R0 completa es el estándar de cuidado en los pacientes con enfermedad localizada y la única terapia definitiva potencialmente curable [4-6]. Dado que la mayoría de los casos de cáncer de vesícula es diagnosticada en estadio avanzado, las resecciones mayores, incluyendo la hemihepatectomía, trisegmentectomía y duodenopancreatectomía, pueden ser requeridas para lograr márgenes negativos. En años recientes, el concepto de que esos pacientes se benefician de un manejo operatorio agresivo con resección radical, ha sido cada vez más aceptado [7].

La sobrevida a largo plazo para los pacientes con cáncer de vesícula ha sido bien documentada y es altamente dependiente del estadio al momento de la presentación [7-10]. Sin embargo, los datos sobre los resultados a corto plazo en grandes cohortes de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico son menos comunes. Los reportes de instituciones aisladas han mostrado que la mortalidad operatoria para el cáncer de vesícula ha ido disminuyendo a medida que las técnicas quirúrgicas y el manejo perioperatorio han mejorado [5-8,11,12]. Las tasas de mortalidad de las resecciones mayores para el cáncer avanzado de vesícula, sin embargo, permanecen altas en relación con muchas otras operaciones gastrointestinales [13,14]. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron caracterizar los procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes con cáncer de vesícula y los resultados perioperatorios asociados, en una cohorte multicéntrica grande en Norteamérica.

Métodos

El American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP)
El ACS-NSQIP es un registro multicéntrico basado en resultados ajustados por riesgo, con el objetivo de mejorar la calidad de la atención quirúrgica [15]. Ciento treinta y seis variables preoperatorias (características de los pacientes), intraoperatorias (procesos de atención) y postoperatorias (resultados adversos) son recolectadas por revisores clínico-quirúrgicos entrenados y certificados. Los resultados son evaluados a los 90 días después de la operación y se usan definiciones altamente estandarizadas y validadas.

Durante el período de estudio, el ACS-NSQIP usó un proceso sistemático de muestreo al azar, que abarcó un ciclo de 8 días, mientras que los primeros 40 casos que llenaron los criterios de inclusión y exclusión fueron evaluados. Los pacientes menores de 18 años fueron excluidos. Los datos sobre calidad fueron monitoreados mediante auditorías de confiabilidad inter calificadores así como soporte en línea para decisiones. Los datos fueron obtenidos de los ACS-NSQIP Participants Use Files, desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2009. Ese período de tiempo representa los primeros 5 años de datos del ACS-NSQIP. Durante ese tiempo, participaron 243 centros; 54% fueron académicos.

Procedimientos quirúrgicos
Los códigos primario y secundario para procedimientos de la Common Procedural Terminology, tal como fueron registrados en el ACS-NSQIP, se usaron para agrupar a los pacientes en uno de los siguientes 6 grupos de procedimientos: (1) diagnóstico; (2) colecistectomía; (3) hepatectomía parcial; (4) hepatectomía extendida; (5) paliación y (6) otro. Los procedimientos diagnósticos incluyeron sólo laparoscopía o laparotomía, con o sin biopsia. La colecistectomía incluyó procedimientos laparoscópicos y abiertos sin hepatectomía concomitante o cualquier otro procedimiento paliativo. La hepatectomía parcial incluyó resecciones en cuña, pero excluyó las hepatectomías derecha e izquierda. La hepatectomía extendida incluyó a las hepatectomías derecha, izquierda y extendida (más de 3 segmentos). Para los pacientes sometidos a hepatectomía, el número de anastomosis bilioentéricas concomitantes también fue registrado. Los procedimientos paliativos incluyeron procedimientos de derivación biliar, gastroyeyunostomía y esplanicectomía con alcohol, sin remoción de la vesícula y/o el hígado. Todos los otros procedimientos que no estuvieron relacionados directamente con el cáncer de vesícula subyacente fueron excluidos del análisis ulterior.

Pacientes con cáncer de vesícula

Los pacientes mayores a 18 años de edad que fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico por cáncer de vesícula, fueron identificados mediante los códigos 156 o 156.0 asignados postoperatoriamente en la International Classification of Diseases, 9º edición (ICD-9). Los pacientes con diagnóstico de: (a) malignidad del hígado y de la vía biliar intrahepática (código 155 de la ICD-9), (b) malignidad de la vía biliar intrahepática (código 155.1 de la ICD-9), (c) malignidad de la vía biliar extrahepática (código 156.1 de la ICD-9), (d) malignidad de otros sitios especificados de la vesícula y de la vía biliar extrahepática (código 156.8 de la ICD-9) o (e) malignidad del tracto biliar en sitio no especificado (código 167.9 de la ICD-9), fueron excluidos.

Se recogieron 25 factores demográficos por cada paciente. El ACS-NQIP define al “cáncer diseminado” como (a) diseminación a uno o más sitios además del sitio primario y (b) cuando la presencia de metástasis múltiples indica que el cáncer está ampliamente diseminado, es fulminante o casi terminal. La ictericia fue definida como una medición de bilirrubina total > 1,5 mg/dL, antes del procedimiento. Los datos estuvieron disponibles en el 89,2% de los pacientes.

Resultados
Múltiples resultados fueron evaluados postoperatoriamente a los 30 días, en relación a si el paciente permanecía hospitalizado, había egresado o había sido readmitido en la misma o en otra institución. Todas las causas de mortalidad a los 30 días, así como la morbilidad global y la grave, fueron evaluadas. La morbilidad grave fue definida como la infección del sitio quirúrgico, órgano o espacio (ISQ), dehiscencia de la herida, evento neurológico, paro cardíaco, infarto de miocardio, embolia pulmonar, dependencia del respirador, insuficiencia renal progresiva o aguda y sepsis o shock séptico. Los eventos neurológicos incluyeron ictus o accidente cerebrovascular, coma por más de 24 horas o déficit neurológico periférico. La morbilidad global incluyó cualquier morbilidad grave, así como ISQ superficial o profunda, neumonía, reintubación no planificada, infección del tracto urinario (ITU) o trombosis venosa profunda (TVP). Toda ISQ fue definida como superficial, profunda, de órgano-espacio o dehiscencia de la herida. El retorno a la sala de operaciones y la duración de la estadía hospitalaria también fueron registrados.

Análisis estadísticos
Las características demográficas, mortalidad, morbilidad grave y morbilidad global, así como los otros resultados descritos, fueron comparados usando la prueba de 2 para las variables categóricas y el análisis de la varianza con la prueba t de Student para las variables continuas. La significación fue fijada en P < 0,05. El programa STATA, versión 11.0 (StataCorp LP, College Station, TX) fue usado para todos los análisis estadísticos.

Resultados

Procedimientos quirúrgicos
Un total de 613 pacientes con cáncer de vesícula fueron identificados (Tabla 1). Se realizó un procedimiento diagnóstico en el 13% y uno a más procedimientos paliativos en el 6%. Un procedimiento potencialmente curativo fue completado en 424 pacientes (69%). De esos pacientes, la distribución fue: colecistectomía 35%, hepatectomía parcial 59% y hepatectomía extendida en 6%. Entre los 249 pacientes que fueron sometidos a hepatectomía parcial, 13 (5,2%) tuvieron también una anastomosis bilioentérica. Entre los 25 pacientes con hepatectomía extendida, seis (24%) también tuvieron una anastomosis bilioentérica. Entre los “otros” pacientes, 12 fueron sometidos a duodenopancreatectomía, pero no se realizó una hepatectomía y pancreatectomía combinadas en ningún paciente.

• TABLA 1: Procedimientos quirúrgicos

Pacientes con cáncer de vesícula
La mediana de la edad de los pacientes fue de 67 años (rango intercuartilar [RIC]: 59-75) y el 65% fueron mujeres (Tabla 2). Los pacientes sometidos a colecistectomía tuvieron mayor edad (P < 0,001; mediana 73 años) comparado con los pacientes que fueron sometidos a hepatectomía extendida (63 años). Los pacientes que recibieron procedimientos paliativos tuvieron también más edad (mediana 70 años; RIC: 60-75). En todos los grupos de procedimientos hubo más mujeres que hombres; no obstante, en los pacientes que tuvieron procedimientos diagnósticos, la proporción de mujeres (51%) fue menor (P < 0,05). La mayoría de los pacientes eran blancos (65%), pero la distribución racial varió (P = 0,004) entre los grupos de procedimientos. La clase ASA (American Society of Anesthesiologists) también varió (P = 0,009), con un mayor porcentaje de pacientes con hepatectomía extendida siendo más sanos, con una clase ASA 2 (alteración menor).

 TABLA 2: Datos demográficos de los pacientes por procedimiento operatorio (Ver tabla)

Todos los 25 pacientes que fueron sometidos a hepatectomía extendida eran también funcionalmente independientes. Tanto los pacientes que tuvieron una hepatectomía parcial como los de hepatectomía extendida, tuvieron mayor probabilidad de ser independientes que los pacientes sólo con colecistectomía (97% y 100%, respectivamente, vs 91%; P < 0,02). El 14% de los pacientes colecistectomizados fue operado de manera ambulatoria, mientras que todos los de los otros grupos de procedimientos tuvieron más del 90% de los pacientes clasificados como internados (P < 0,001). Fue menos probable una operación de emergencia con la hepatectomía parcial (0,8%) y extendida (0%) y más probable (8%) con los procedimientos paliativos (P < 0,04).

La información sobre las comorbilidades de los pacientes se presenta en la Tabla 3. Los grupos quirúrgicos no difirieron con respecto a la obesidad, diabetes, uso de alcohol, tabaco o esteroides. Los grupos fueron también similares con respecto a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria o vascular periférica y desórdenes neurológicos. Los pacientes sometidos a hepatectomía extendida tuvieron mayor probabilidad (P < 0,001) de tener un cáncer diseminado al momento de la primera operación (16%), comparado con los pacientes sometidos a colecistectomía (3%) o hepatectomía parcial (5%). Similarmente, los pacientes que recibieron procedimientos paliativos tuvieron mayor probabilidad (P < 0,01) de tener un cáncer diseminado (18%) y pérdida substancial de peso (28%), así como de haber recibido recientemente quimioterapia (8%) o radioterapia (8%). Los pacientes sometidos a colecistectomía tuvieron menor probabilidad (P < 0.05) de tener ictericia.

 

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