Botulismo Infantil: a tres décadas de su reconocimiento como entidad clínica

El botulismo infantil es una enfermedad relativamente infrecuente que ocurre cuando se ingieren esporas del suelo conteniendo la bacteria Clostridium Botulinum (o, más raramente Clostridium Butyricum o Baratii) que pueden germinar y producir neurotoxina botulínica en el colon.

La enfermedad resultante varía en severidad desde hipotonía leve, hasta parálisis flácida súbita que conlleva riesgo de muerte.

El amplio espectro de severidad y los síntomas inespecíficos de presentación pueden hacer al botulismo infantil difícil de diagnosticar y dar lugar a desconocimiento y subreporte.

Para evaluar la incidencia global de botulismo infantil, fueron identificados los países que tienen casos reportados. Se seleccionaron los datos epidemiológicos y se compararon los casos identificados fuera y dentro de los EEUU.

Pacientes y métodos

Definición de Caso

Aquel confirmado por laboratorio que se produjo en un lactante menor de 12 meses de edad que no fue causado por la ingestión de la toxina botulínica en los alimentos.

Todos los casos incluidos se diagnosticaron  mediante el uso de biensayo (mouse-neutralization bioassay) ya sea monovalente, toxinas específicas del tipo antitoxina botulínica (anti- A, anti-B, anti-F, etc) o bien, polivalente.

Se excluyeron los casos reportados de lactantes fallecidos en los que se detectó postmortem u otro organismo en sus intestinos, porque ni los EEUU ni otros países tienen un método sistemático para determinar la presencia de toxina botulínica C entre los lactantes que mueren inesperadamente.

Determinación de caso

En los Estados Unidos

Se recopiló información mediante el uso de 3 métodos:

1- vigilancia a nivel nacional mediante la provisión de inmunoglobulina humana endovenosa (BIG-IV) para los casos con sospecha de botulismo infantil;
2- el estado de vigilancia en California, y
3- la colaboración Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).

Desde su creación en 1992, BIG-IV estuvo disponible,  inicialmente como un fármaco en investigación y más tarde como un producto bajo licencia, a través del Departamento de Salud Pública de California de California (CDPH).

Hasta el 1 de julio de 2007, el Departamento de Servicios de Salud de California [CDHS] contó con el Programa de Prevención y Tratamiento (IBTPP) para pacientes con botulismo infantil que fueran hospitalizados en los EEUU.

Ante la sospecha de la enfermedad, los médicos podían comunicarse telefónicamente para asesorarse acerca del diagnóstico y tratamiento y la consulta incluía la prestación de BIG-IV.

A través de este proceso el IBTPP recogió datos demográficos, clínicos, y de laboratorio sobre cada paciente con botulismo infantil que fue tratado.

El CDPH ha proporcionado servicios de laboratorio de diagnóstico para todos los pacientes con botulismo infantil en California desde 1976, año en que el botulismo infantil se reconoció por primera vez como una entidad clínica.

Como consecuencia, el IBTPP ha sido capaz de investigar todas las pruebas de laboratorio confirmado de casos de botulismo infantil en California.

Para la mayoría de los casos detectados se pudo obtener una entrevista con los padres investigando la relación con el medio ambiente y la exposición dietética, incluida la miel.

El CDC recopiló información sobre casos de botulismo infantil a través de vigilancia pasiva basada en la presentación de informes anuales de los departamentos de salud.
La historia de exposición a miel no fue sistemáticamente recogida por el IBTPP o CDC entre los casos fuera de California.

En consecuencia, las estadísticas presentadas en este artículo respecto al consumo de miel entre los casos dentro de los Estados Unidos se basan en la experiencia de California.
 
Fuera de los Estados Unidos

Se recolectaron mediante el uso de 3 métodos:

1- vigilancia activa y pasiva a través de la correspondencia con los colegas en otros países;
2- suministro de BIG-IV paracasos sospechosos y
3- búsqueda en la literatura científica

Durante los años posteriores al reconocimiento inicial del botulismo infantil en los EEUU, el CDHS llevó a cabo la vigilancia activa en el extranjero contactando a los médicos y funcionarios de salud pública en otros países para determinar si habían identificado casos.

Desde el año 2005, el IBTPP ha puesto BIG-IV a disposición de pacientes con botulismo infantil que están hospitalizados fuera de los EEUU.

Se realizaron búsquedas en la literatura científica mediante el uso de bases de datos PubMed y para identificar artículos que no estuvieran indexados, se realizaron búsquedas en bases de datos adicionales.

Se resumieron los casos de los artículos elegidos para revisión manual utilizando un formulario estándar de abstracción.

Para los informes de casos se resumieron para cada uno el país de residencia, edad al inicio de la enfermedad, sexo, consumo de miel, historia de viajes, laboratorio de confirmación del diagnóstico, tipo de toxina botulínica, necesidad de intubación o ventilación mecánica, muerte y duración de la internación.

Resultados

En los Estados Unidos se identificaron 1070 casos de botulismo infantil entre 1976 y 1991, (511 diagnosticados por el laboratorio IBTPP y 559 informados a través de vigilancia pasiva a la CDC).

Desde 1992 a 2006 el IBTPP proveyó BIG-IV a 789 pacientes con botulismo infantil que vivían  en los EEUU.

Durante el mismo período, se identificaron 560 pacientes que no fueron tratados con BIG-IV (87 confirmados por el laboratorio IBTPP y 473  notificados a través de vigilancia pasiva a la CDC).

En total, se comprobaron 2419 casos en EEUU.

No se constató predominio por sexo. La edad media al inicio de casos fue de 13,8 semanas.
Nueve casos (0,4%) se identificaron en pacientes ambulatorios y no requirieron internación durante el curso de la enfermedad.

Veinte pacientes (0,8%) murieron tras el ingreso hospitalario, siendo la más reciente en el año 2004.

Dos de los pacientes fallecidos (10%) habían recibido BIG-IV. Uno de ellos sufrió un paro cardiorrespiratorio prolongado en su casa antes de recibir el tratamiento con BIG-IV, y el otro fue diagnosticado postmortem con una enfermedad causada por neurotoxina tipo F de C baratii (que BIG-IV no neutraliza) y falleció por colitis por Clostridium difficile.

Entre los casos diagnosticados en California, la proporción que incluía historia relacionada con consumo de miel disminuyó significativamente con el tiempo, del 39,7% en la década del 70 al 14,7% en la década del 80, 5,3% en la década del 90, y sólo el 4,7% en el año 2000 (P .0001)

Fuera de los Estados Unidos, la vigilancia activa y pasiva identificó tanto casos reportados como no reportados en la literatura.

Los casos no reportados incluyeron 17 casos en Canadá, 15 en Australia, 5 en Japón, 4 en Italia y 2 en Suecia.

A través de las búsquedas en PubMed, se identificaron 368 citas.

Se resumieron un total de 210 artículos (122 de la búsqueda en PubMed, 37 de la búsqueda en la biblioteca de la Universidad de California, y 51 de los archivos IBTPP)
El 60% (n 147) de estos artículos contenían información sobre casos de botulismo infantil que se produjeron en países distintos de los EEUU.

A través de los 3 métodos de búsqueda, se detectaron 524 casos de botulismo en lactantes en 25 países en Asia, Australia, Europa, América del Norte y América del Sur.

Argentina informó el mayor número de casos (n 366), 11 veces más que Australia (n 32).
El resto de los países presentaron los siguientes números de casos: Canadá (n 27), Italia (n 26), y Japón (n 22).

En los datos recogidos fuera de los EEUU tampoco se demuestra predominio sexual y la edad promedio fue de 14,3 semanas de edad al momento del diagnóstico.

Según los reportes, el 68% de los 91 casos con información disponible requirió intubación o ventilación mecánica.

La exposición a la miel se informó en más de la mitad (59%) de casos.

La enfermedad causada por la toxina tipo A fue la más frecuentemente informada (83,4%), seguida por la toxina tipo B (10,7%),  y tipo E de C butyricum (0,9%), y  en menores porcentajes otros tipos de toxina menos comunes.