Trombocitemia esencial

Diferencias entre  trombocitosis clonal y reactiva

Cuadro No 2: Principales diferencias entre trombocitosis esencial y reactiva.
Tomado de: Thombocytosis. N Engl J Med 2004

Mecanismo molecular

El descubrimiento de la mutación de la enzima tirosin kinasa  Janus kinasa 2 (JAK2), en pacientes con desordenes mieloproliferativos con ausencia del cromosoma Filadelfia, y un defecto en los receptores de la trombopoyetina en megacariocitos y plaquetas, denominados c-Mpl,  en pacientes con trombocitemia esencial han sido fundamentales para llegar a comprender la fisiopatología de este desorden.  La mutación del JAK2 se debe al cambio de la posición de fenilalanina por valina en la posición 617, lo cuál condiciona un aumento de la proliferación numérica de los megacariocitos a partir de células hematopoyéticas pluripotenciales, además reduce el número de receptores c-Mpl para trombopoyetina en megacariocitos, pero los c-Mpl son muy hipersensibles a la acción de la trombopoyetina, haciendo que exista niveles altos o inapropiadamente normales de trombopoyetina en sangre y un incremento de la proliferación de megacariocitos y de la producción de plaquetas, típicos de este desorden (1-2). La mutación del JAK2V617F, se da en el 50% a 60% de los casos de TE (3).

Manifestaciones clínicas

La trombocitemia esencial tiene una incidencia de 2-3 casos/100.000 habitantes año, siendo el síndrome mieloproliferativo más frecuente y de pronóstico más favorable, la edad promedio de diagnóstico está entre los  50-60 años, con predominio en las mujeres de 1.6/1 hombre. No existe un grupo de signos o síntomas propios que identifiquen a la enfermedad, sin embargo, y a pesar del elevado número de plaquetas estas son generalmente disfuncionales y a partir de aquí pueden surgir las manifestaciones clínicas de la TE, en donde las complicaciones trombóticas y hemorrágicas son las principales causas de morbilidad e incluso de muerte. El cuadro hemorrágico aparece en el 10% de todos los casos, clínicamente el sangrado involucra áreas superficiales (piel, membrana mucosa digestiva, respiratoria, genitourinaria, nasofaringe), paradójicamente el cuadro hemorrágico aparece en trombocitosis marcadas con plaquetas por encima de 1´000.000 ul y es debido a que las plaquetas absorben en poca cantidad multímeros del Factor von Willebrand dando lugar  a una adhesión plaquetaria disminuida. El cuadro trombótico aparece en el 50% de los casos establecidos y para su estudio se lo clasifica en isquemia microvascular o vasomotora e isquemia de grandes arterias y venas. La isquemia microvascular aparece en el 40% de los casos trombóticos y se debe a la activación intravascular de las plaquetas de forma difusa o focal con la consiguiente agregación de las plaquetas y la oclusión microvascular dando lugar a síntomas transitorios y sin consecuencias, entre los síntomas más comunes tenemos los neurológicos que se manifiestan por síntomas inespecíficos como cefaleas crónicas, vértigo, afasia, escotomas, fotopsias, visión borrosa, etc.

La isquemia digital también aparece en los casos de isquemia microvascular y se caracteriza por un síndrome de eritromelalgia caracterizado por intensa sensación de quemadura en manos y pies. La isquemia de grandes arterias y venas se caracteriza por trombosis arterial de órganos del sistema nervioso central, cardíacos con cuadro coronarios, y arterial periférica como claudicación intermitente y embolias periféricas, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son manifestaciones comunes y en menor incidencia trombosis de vena porta y venas suprahepáticas (Síndrome de Budd-Chiari). Las complicaciones trombóticas son más importantes cuando hay factores de riesgo añadidos para cuadros trombóticos tales como la edad avanzada, historia de trombosis, hipercolesterolemia, uso de cigarrillo, hipertensión arterial, diabetes mellitus (1).En una revisión de 11 estudios clínicos retrospectivos con un total de 809 pacientes se determino que la incidencia de eventos trombóticos sin sangrado fue del 42% y la trombosis con sangrado de manera simultánea fue del 15% de los casos. La esplenomegalia puede hallarse en el 35% de los pacientes.