Evaluación de las ventajas de una nueva formulación anticonceptiva

El desarrollo de anticonceptivos orales (AO) con menor intervalo libre de píldoras fue impulsado principalmente por 2 situaciones clínicas preocupantes: el sangrado por disrupción y la posible actividad ovárica durante el período libre, con una eventual ovulación que podría comprometer la eficacia del método. En consecuencia, al aumentar el ciclo de comprimidos activos en algunos días, se puede reducir el sangrado por disrupción, disminuir la aparición de spotting o goteo intermenstrual y acortar la duración del sangrado por deprivación; asimismo, es posible que esta extensión aumente la eficacia anticonceptiva, dado que se incrementa la supresión de la actividad ovárica. La aplicación de esta estrategia condujo al desarrollo de nuevas formulaciones con 24 comprimidos activos, que contienen 1 mg de acetato de noretindrona y 20 µg de etinilestradiol, seguidos por 4 comprimidos de placebo con hierro (NE 1 mg/EE 20 µg/Fe) o bien 3 mg de drospirenona y 20 µg de EE o 60 µg de gestodeno y 15 µg de EE.

Razones para la reducción del intervalo libre de píldoras

Los AO tradicionales contienen estrógenos y progestágenos, que se administran en una toma diaria durante 21 días, 3 de cada 4 semanas, con lo cual se previene la ovulación por medio de la inhibición de gonadotrofinas, tanto a nivel hipotalámico como hipofisario. La secreción de hormona luteinizante (LH) es suprimida por la acción progestacional, con lo cual se evita la ovulación, mientras que el componente estrogénico inhibe la secreción de hormona folículoestimulante (FSH) y, así, impide la aparición de un folículo dominante, lo que contribuye a la eficacia anticonceptiva. Por su parte, el componente progestacional también previene la liberación masiva de LH, necesaria para la ovulación, lo que refuerza el efecto anticonceptivo, en caso de no estar suficientemente inhibido el crecimiento y desarrollo folicular.

Además, el componente estrogénico de la píldora cumple otras funciones, dado que al estabilizar el endometrio, ayuda a minimizar la descamación irregular y el sangrado por disrupción; al tiempo que potencia las acciones del componente progestacional, lo que ha permitido disminuir la dosis del progestágeno. Es probable que este último efecto se ejerza por aumento de la concentración de receptores para progesterona a nivel intracelular, ya que en los AO combinados se requiere la presencia de un nivel mínimo de estrógenos, a fin de mantener la eficacia. Asimismo, el componente progestacional actúa sobre el endometrio, las trompas de Falopio y el moco cervical, lo que contribuye a la eficacia anticonceptiva.

Se ha propuesto que los AO podrían permitir el desarrollo folicular, especialmente en las mujeres capaces de metabolizar rápidamente las hormonas esteroides, debido a las bajas dosis utilizadas; pero la ovulación es evitada de manera eficaz en la mayor parte de los casos, aun con los AO de menores dosis, y en presencia de mayor actividad folicular. Sin embargo, las inquietudes originadas por la existencia de crecimiento folicular emergente durante los días libres de los esquemas estándar de AO, además de la observación de una mayor actividad ovárica asociada con los esquemas de bajas dosis y el problema del sangrado por disrupción, impulsaron el desarrollo de formulaciones con menor intervalo libre.

Sangrado por disrupción

El motivo principal para disminuir las dosis de estrógenos de los AO radica en el interés en reducir el riesgo de efectos cardiovasculares, pero el uso de AO con 20 µg de EE, denominados de baja dosis, incrementó las tasas de sangrado por disrupción, aunque no de manera importante. La presencia de este tipo sangrado constituye un problema, dado que provoca miedo y preocupación en las usuarias, es un síntoma que irrita, a veces difícil de tolerar y, aunque se considera un efecto colateral leve, puede conducir al abandono o mal cumplimiento del método anticonceptivo, con la importante consecuencia de un embarazo no deseado. El sangrado por disrupción es mayor en pacientes fumadoras, en especial si utilizan AO con 20 µg de EE, y constituye el principal motivo de interrupción de la AO; sin embargo, no existe información que indique la disminución de la eficacia en presencia de sangrado por disrupción, independientemente de cuál sea la formulación utilizada, incluso las de baja dosis. Asimismo, no se ha demostrado que la aparición del sangrado esté relacionada con la disminución de los niveles circulantes de los componentes hormonales del AO.

Entre las condiciones que favorecen el sangrado por disrupción, los más relevantes son el mal cumplimiento de la toma de las píldoras y el hábito de fumar, que son fácilmente prevenibles. Aunque los efectos del consumo de tabaco se observan en todo momento, el incumplimiento con la toma de los comprimidos es de mayor importancia, y sus efectos son más notables en los ciclos posteriores, por lo cual se puede reducir el sangrado por disrupción a través de la insistencia en la importancia de una toma correcta. También se ha informado mayor prevalencia de infecciones cérvico-vaginales por Chlamydia en usuarias de AO que presentan sangrado por disrupción, en comparación con las mujeres que no presentan este síntoma, por lo que las infecciones deben considerarse otra causa probable.

Es habitual que el sangrado por disrupción se presente durante los primeros meses de uso del AO, que es el momento en el cual el endometrio se acostumbra al impacto de la medicación. El máximo de incidencia se comprueba en los 3 primeros meses, con cifras de 10% a 30% durante el primer mes y menores del 10% en el tercero; asimismo, las distintas formulaciones de 21 días con 20 µg de EE, prácticamente no muestran diferencias significativas, por lo cual se adoptó como estrategia la extensión del período con medicación activa, de 21 a 24 días por ciclo.

Actividad ovárica

En los esquemas tradicionales de AO, durante los 7 días libres de comprimidos activos se inicia el desarrollo de folículos ováricos que pueden alcanzar un tamaño importante, de hasta 10 mm de diámetro, e incluso podrían continuar su crecimiento como folículos dominantes. Aunque este proceso indica la selección del folículo destinado a la ovulación –habitualmente, uno solo en las usuarias de AO con adecuado cumplimiento–, los folículos que alcanzan tamaños importantes no suelen estar destinados a la ovulación sino que pueden presentar detención del crecimiento o el fracaso de la ovulación, quizá debido a la supresión del pico de LH. No obstante, las restantes acciones progestacionales son necesarias para lograr la eficacia anticonceptiva, ya que la información indica que es posible la aparición de un folículo dominante, con secreción de estradiol en niveles preovulatorios e incluso podría producirse la ovulación.

Los efectos de la estimulación progestacional son apreciables a nivel endometrial, tubario y del moco cervical, donde sobrepasan las acciones de los estrógenos, en las dosis usadas para los AO. El endometrio de las usuarias de AO combinados no es receptivo a la implantación del ovocito, debido a los efectos progestacionales, que provocan la decidualización, además del agotamiento y atrofia de las glándulas. Por su parte, la actividad del componente progestacional a nivel cervical produce moco cervical grueso e impermeable al transporte de los espermatozoides, mientras que sobre las trompas, los efectos sobre la secreción tubaria y los movimientos peristálticos pueden contribuir adicionalmente con la acción anticonceptiva. Así, la suma de todos los efectos mencionados contribuye a asegurar la eficacia anticonceptiva, aun en presencia de algún grado de actividad folicular, en especial observable con las formulaciones de bajas dosis.