Sobrevida luego de resección hepática por carcinoma colorrectal metastático

Introducción

La diseminación hematógena al hígado ocurre en el 40% al 60% de los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) [1]. Los últimos avances en el tratamiento médico y quirúrgico de los tumores en el hígado han mejorado la certeza diagnóstica y las opciones quirúrgicas para los pacientes con CCR metastático. Esto ha resultado en una sobrevida a 5 años del 30% al 50% después de la resección de metástasis hepáticas [2-11].

La mayoría de los reportes provienen de instituciones aisladas y no pueden explicar los desvíos por selección o derivación. Los estudios registrados enfocados en el CCR metastático se han reportado solamente desde Bugundy, Melbourne, Auckland y Caen [12-15]. Los autores del presente trabajo fueron capaces de encontrar sólo 2 estudios que midieron la sobrevida a largo plazo después de la resección hepática por metástasis de CCR en una población grande [14,16]. Numerosos estudios desde distintos estados de los Estados Unidos y bases de datos nacionales han confirmado que la hepatectomía, para una variedad de patologías, tiene una baja tasa de mortalidad operatoria [11,17-19].

El aumento del volumen de casos hospitalarios para procedimientos quirúrgicos oncológicos avanzados parece correlacionarse con una mejora en la mortalidad operatoria, confirmando una relación positiva entre volumen de casos y resultados [19-25]. Usando la base de datos nacional de Medicare, Fong y col. [25] hallaron tasas de mortalidad operatoria mejoradas (4% versus 9%) para las resecciones hepáticas realizadas por cáncer en los centros con alto volumen de casos, definido como > 25 pacientes/año. Pero no pudieron demostrar una mejora substancial en la sobrevida a largo plazo con las resecciones hepáticas realizadas en los centros con alto volumen de casos, indicando que el efecto mayor del volumen fue sobre los resultados perioperatorios [25]. La influencia positiva del volumen de casos del hospital sobre los resultados a largo plazo después de la operación ha sido demostrado en otros tipos de cánceres, incluyendo mama, colon y pulmón [26-28]. El número de resecciones hepáticas realizadas por todas las indicaciones está en aumento en los EE.UU. [17], pero los autores del presente trabajo no hallaron ningún estudio que hubiera medido la relación entre el volumen de casos del hospital y la sobrevida a largo plazo después de la hepatectomía por CCR metastático.

En este trabajo se apuntó a evaluar la sobrevida a largo plazo después de resección hepática por CCR en la provincia de Ontario, Canadá (población aproximada: 12 millones). Esto permitiría comparar los resultados basados en población de la provincia con los previamente registrados y con los reportes individuales de las instituciones. Además, se intentó determinar si existe una relación positiva entre el volumen de casos del hospital y los resultados.

Métodos

Origen de los datos y cohorte del estudio

Los autores obtuvieron los datos durante los años 1996 a 2004 del Ontario Cancer Registry (OCR). El OCR utiliza estrategias probabilísticas de enlace para identificar y recolectar información sobre cada nuevo caso de cáncer diagnosticado en la provincia. Las fuentes de los datos incluyen el Canadian Institute of Health Information y la Ontario Registered Persons Database. La base de datos del Canadian Institute of Health Information contiene información sobre cada paciente egresado de un hospital en Ontario, incluyendo datos demográficos, diagnósticos mayores y procedimientos. La Ontario Registered Persons Database contiene información de todos los nacimientos y muertes en la provincia y puede brindar información sobre la sobrevida a largo plazo. De la misma manera, por ley, los hospitales y laboratorios de Ontario deben enviar copias de todos los reportes de anatomía patológica con diagnóstico de cáncer al OCR, aunque los datos de esos reportes no están resumidos sistemáticamente. Los partes quirúrgicos no estuvieron disponibles. Las estrategias de enlace del OCR han mostrado tener tasas altas de casos capturados [29]. Las bases de datos usadas en este estudio tienen un alto grado de exactitud en la codificación de los procedimientos y diagnósticos mayores [30]. Se obtuvo la aprobación del Research Ethics Board a través del Cancer Care Ontario y la University Health Network.

Se obtuvieron datos de todos los pacientes que fueron sometidos a resección primaria por CCR entre los años calendario de 1996 a 2004. Los pacientes en la cohorte resultante fueron enlazados con cualquier resección hepática subsiguiente por metástasis de CCR en el mismo período de tiempo. Sólo los pacientes sometidos a resección hepática por metástasis de CCR fueron incluidos en esta cohorte. Los pacientes con carcinoma in situ, linfoma, sarcoma, tumor carcinoide o carcinoma hepatocelular, fueron excluidos. Los pacientes que recibieron sólo una biopsia de hígado también fueron excluidos.

Pacientes, tumores y grupos hospitalarios

Desde 1996 a 2004, 1.437 pacientes fueron sometidos a resección colorrectal y luego a un procedimiento subsiguiente sobre el hígado. Los pacientes fueron eliminados si sólo se los había sometido a una biopsia hepática y no a una resección curativa por una metástasis de hígado (n = 382; 27%); si habían tenido una pequeña resección hepática en cuña para confirmar el diagnóstico de metástasis de CCR durante la resección colorrectal inicial (n = 70; 5%); cuando el diagnóstico de metástasis de CCR no pudo ser confirmado (n = 25; 2%); si la anatomía patológica del hígado resecado correspondía a una condición benigna (n = 16; 1%) o a otro tipo de neoplasia, tal como un carcinoma hepatocelular (n = 10; 1%); o si la anatomía patológica del procedimiento hepático no se podía encontrar (n = 92; 6%).

Los datos demográficos para todos los pacientes fueron recolectados mediante el registro del Cancer Care Ontario. Los datos nacionales no estuvieron disponibles. La edad fue tratada como una variable continua. Las características del tumor, tanto de la resección colónica primaria como de la resección hepática subsiguiente fueron resumidas de los respectivos reportes anatomopatológicos. Los datos recolectados sobre el CCR incluyeron fecha de resección, categoría de T y N (utilizando la estadificación TNM ) y presencia de metástasis sincrónicas en el hígado. Esto último fue confirmado por biopsia hepática cuado era factible. Una lesión sincrónica fue definida como una lesión que se presentaba dentro de los 4 meses (120 días) del procedimiento primario para el CCR [4]. El momento de la resección de las metástasis se dividió en 3 grupos en relación con la resección colorrectal original: 0 a 120 días, 120 a 240 días o más de 240 días. Los niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA) no estuvieron disponibles.

La recolección de datos sobre la operación por metástasis en hígado incluyó fecha de diagnóstico y de resección, tipo de resección, número de tumores, tamaño tumoral, localización de la lesión o lesiones, compromiso de los ganglios linfáticos en la región porto-hepática, si se examinaron y resecaron y el estado general. La terminología en relación con la resección hepática fue la propuesta por la International Hepato-Pancreatico-Biliary Association también conocida como terminología de Brisbane (www.ihpba.org). El tamaño del tumor se determinó por el diámetro de la lesión más larga en la pieza de resección. Las resecciones en pequeñas cuñas fueron consideradas como biopsias si los márgenes eran positivos y la pieza pesaba < 100 g. La presencia de tumor a menos de 1 cm del borde de corte fue considerado como un margen positivo [31-33].

Antes de la observación de ningún dato sobre resultados, se seleccionaron los puntos de corte del volumen de casos para crear los grupos control [34]. El volumen de casos del hospital fue modelado como una variable dicotómica dividiendo a los pacientes en 2 grupos iguales con base en la cantidad de resecciones hepáticas realizadas en cada centro durante el período de 9 años [17]. Los centros que efectuaron > 80 resecciones hepáticas fueron considerados como de alto volumen de casos. Hubo 1 hospital sobre 21 instituciones en la provincia, afiliado con una escuela de medicina. Los pacientes también fueron divididos en 2 grupos diferentes basado en el año de realizada la resección hepática: 1996 a 2000 y 2001 a 2004, para reflejar el aumento en los esfuerzos de regionalización [35,36].

Resultados del estudio y análisis

Los resultados de los pacientes de interés para el estudio incluyeron la sobrevida a largo plazo desde la fecha de la resección hepática. Los datos del seguimiento estuvieron disponibles hasta el 31 de diciembre de 2005. Todas las muertes dentro de los 30 días fueron consideradas como mortalidad quirúrgica. El seguimiento medio después de la resección colorrectal inicial y de la resección hepática fue de 42 meses y 24 meses, respectivamente.

Se efectuaron análisis descriptivos, univariados y multivariados. Para comprobar la robustez de los resultados, se removieron a los pacientes con mortalidad dentro de los 30 días y se reformuló el análisis. Los métodos actuariales fueron usados para estimar la sobrevida después de la resección hepática por metástasis de CCR. Un modelo de riesgos proporcionales se usó para la medición de la sobrevida a largo plazo después del ajuste por variables potenciales de confusión. El modelo incluyó las variables explicatorias del status de hospital escuela (si o no), hospital por volumen de casos (alto o bajo), era (1996 a 2000 ó 2001 a 2004), número de tumores y características de edad y sexo de los pacientes. La edad de los pacientes fue tratada como una variable continua. Las variables a las que le faltaban valores no fueron incluidas en el modelo multivariable, incluyendo el estado del margen y el tamaño tumoral. Las tasas de riesgo (TR) ajustadas y sin ajustar fueron estimadas con intervalos de confianza de 95%. Un valor de p < 0,05 fue considerado como significativo. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizado el programa SPSS, versión 14.0 (SPSS, Inc.).

Resultados

Datos demográficos de las resecciones hepáticas por metástasis de CCR en Ontario

Hubo 841 pacientes que fueron sometidos a resección hepática potencialmente curativa por metástasis de CCR en Ontario durante el curso de este estudio. El número anual de resecciones hepáticas efectuadas por metástasis de CCR aumentó de manera progresiva (Fig. 1) y fueron realizadas en 43 hospitales en Ontario, durante el período de 9 años. Aunque los hospitales escuela constituyen sólo el 49% de los hospitales que realizaron al menos 1 resección hepática por metástasis de CCR, el 91% del total de las mismas fueron efectuadas en dichos centros.

→ FIGURA 1: El número de resecciones hepáticas realizadas en la provincia de Ontario por cáncer colorrectal metastático se ha incrementado anualmente desde 1996 a 2004.

Características de pacientes y tumores

La mayoría de los pacientes fueron de sexo masculino (61%) y la edad media al momento de la resección hepática fue de 64 años. Las resecciones colorrectales iniciales tuvieron ganglios positivos en el 59% de los pacientes y la mayoría de los tumores penetraban la submucosa (73% T3 o T4). El 80% de las metástasis hepáticas se presentaron 4 meses después de la resección inicial por CCR. El 64% de las resecciones hepáticas realizadas fueron resecciones mayores, ya sean lobectomías (55%) o trisegmentectomías (9%). La mayoría de las metástasis fueron simples (78%) y 29% tuvieron más de 5 cm. El número de resecciones hepáticas realizadas aumentó de un 39% entre 1996 a 2000, a 61% entre 2001 a 2004.

Efectos del volumen de casos

Los 5 centros (12%) que calificaron como centros de alto volumen de casos realizaron el 55% de las resecciones hepáticas. Todos los centros de alto volumen de casos fueron hospitales escuela. Las resecciones efectuadas en los centros de alto volumen de casos aumentaron en relación con los hospitales de bajo volumen (Fig. 2). El porcentaje de resecciones hechas en los centros con alto volumen de casos aumentó significativamente desde la primera era a la segunda era (49% vs. 57%; p = 0,02).