Metástasis hepáticas sincrónicas del cáncer colorrectal

Introducción

Las metástasis hepáticas sincrónicas, comúnmente definidas como metástasis en el hígado que ocurren dentro de los 12 meses del cáncer colónico primario, representan el 13% al 25% de las 90.000 nuevas metástasis hepáticas de origen colorrectal diagnosticadas [1,2]. A través de la expansión de la atención multidisciplinaria con avances en el entrenamiento quirúrgico, en las técnicas quirúrgicas (laparoscopía y ablación), manejo anestésico y quimioterapia, la sobrevida global de estos pacientes ha mejorado significativamente en los últimos años cuando se la compara con los controles históricos.

El momento oportuno para la resección quirúrgica de la metástasis sincrónica ha sido debatido y continúa siéndolo. Los desvíos por derivación, institucionales y de los pacientes, aún dictan el tipo y momento de la terapia quirúrgica en los mismos. Algunos reportes serios sobre el manejo quirúrgico de las metástasis colorrectales sincrónicas han recomendado un abordaje en etapas, con la resección inicial de la lesión primaria, seguida por la resección hepática 2 ó 3 meses después [3-7]. Pero el paradigma para el manejo quirúrgico de la metástasis colorrectal sincrónica ha comenzado a cambiar, con numerosos autores reportado buenos resultados con la resección simultánea del colon y de los tumores hepáticos [8-10]. Junto con este cambio del paradigma quirúrgico está también el desafío de decidir sobre el momento óptimo de la quimioterapia y los efectos que la misma tiene sobre la cirugía y la toxicidad hepática. El objetivo primario de este trabajo fue confirmar que la resección simultánea es similar a la resección por etapas en relación con la morbilidad y mortalidad.

Métodos

Una revisión de la base de datos prospectiva de la University of Louisville, División of Surgical Oncology sobre 1.344 pacientes, permitió identificar 230 que fueron sometidos a resección de un cáncer primario colorrectal y de metástasis hepáticas sincrónicas, entre julio de 1997 y junio de 2008. Las metástasis hepáticas sincrónicas fueron definidas como aquellas identificadas en el mismo momento en que se hizo el diagnóstico del cáncer primario de colon. Todas las resecciones colónicas y hepáticas fueron realizadas por cirujanos del departamento de cirugía de la Universidad de Louisville.

La decisión de efectuar, ya sea una resección en etapas o simultánea, fue determinada por el cirujano hepatobiliar tratante o en colaboración entre el cirujano de colon y el cirujano hepatobiliar. A fin de cuentas, una vez que se resuelve que la cirugía está indicada, la decisión de realizar una resección sincrónica o en etapas se basa en la complejidad de la hepatectomía, en la complejidad de la resección del colon o del recto y en las comorbilidades del paciente. La decisión de efectuar resección o ablación por radiofrecuencia fue determinada a discreción de los cirujanos tratantes. En los pacientes sometidos a resecciones hepáticas, las resecciones segmentarias anatómicas del hígado fueron realizadas y clasificadas como lo describiera Couinaud [11]. Las resecciones no anatómicas fueron efectuadas cuando el cirujano actuante lo juzgó apropiado. En los pacientes con enfermedad considerada como no resecable debido al número, distribución o ubicación de los tumores, o por causa de sus comorbilidades, se efectuó la ablación. Los autores concuerdan y utilizan el reciente criterio establecido en la conferencia de consenso de la Society of Surgical Oncology (SSO) y de la American Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA) de que la definición de resecabilidad es la habilidad para resecar y ablacionar toda la enfermedad visible y dejar suficiente hígado para una apropiada recuperación [12]. La evaluación preoperatoria estándar de los pacientes con cáncer colorrectal metastático incluyó tomografía computada (TC) de triple fase de abdomen y pelvis y radiografía de tórax. La quimioterapia sistémica temprana de cualquier tipo y duración fue permitida. La ablación por radiofrecuencia fue efectuada utilizando guía ecográfica intraoperatoria para asegurar la obtención de un margen de ablación alrededor de los tumores de, al menos, 1 cm [13,14].

La técnica para el manejo anestésico durante la hepatectomía ha sido reportada previamente [14,15]. En principio, los autores usan una baja presión venosa central (< 5 mmHg) mientras mantienen una diuresis de 25 mL/h y una presión arterial sistólica > 90 mmHg durante la resección parenquimatosa. Debido a esta pretensión, en los pacientes que son sometidos a una resección sincrónica, la resección del hígado es usualmente realizada primero, de forma que se pueda aportar volumen durante la parte de la resección colónica del procedimiento. Una vez que la pieza es removida, se administran cristaloides endovenosos para alcanzar una euvolemia. Glóbulos rojos empaquetados y sangre autóloga son usualmente empleados para mantener una hemoglobina > 10 g/dL, en los pacientes con evidencia de enfermedad coronaria o cardiovascular. No se administran productos derivados de la sangre intraoperatoriamente hasta que las pérdidas hemáticas excedan el 25% del volumen sanguíneo total.

El control del flujo de salida de las venas hepáticas antes de la división parenquimatosa fue obtenido casi siempre en la lobectomía o en las resecciones extendidas. El parénquima hepático fue dividido utilizando pinzas de Kelly para aplastar el tejido hepático y exponer los conductos biliares y los vasos sanguíneos, los que fueron clipados, ligados o engrampados. La oclusión vascular intermitente del flujo de entrada (la maniobra de Pringle) [16], fue usada y aplicada por intervalos de 5 a 10 minutos, con breve liberación y reaplicación, de ser necesario. El tiempo de Pringle fue registrado como el tiempo total acumulado por aplicación de la maniobra durante la transección parenquimatosa.

Las complicaciones postoperatorias y la duración de la estadía hospitalaria fueron registradas y luego graduadas usando la escala estándar de clasificación de complicaciones que los autores han reportado previamente [14,15]. Para los pacientes con más de una complicación, se evaluaron comparativamente las complicaciones intrahospitalarias y las de los 90 días del postoperatorio, asignando el puntaje a la complicación con nivel de severidad más alto para cada paciente. Las complicaciones fueron definidas de acuerdo con criterios ya publicados [17]. Los antecedentes cardíacos previos fueron definidos como una historia de angina, enfermedad coronaria previa confirmada por cateterización cardíaca, infarto de miocardio previo, disfunción valvular cardíaca que requiere medicación o una historia de insuficiencia cardíaca congestiva o taquiarritmia. Los antecedentes previos de enfermedad pulmonar fueron definidos como pruebas anormales de función pulmonar, antecedentes de asma que requiere dosis diarias de inhaladores o consumo de tabaco mayor de 25 atados por año de historia. Todos los pacientes fueron revisados y clasificados utilizando un sistema de puntaje pronóstico definido para las metástasis colorrectales (Clinical Risk Score) [18]. Este puntaje clínico preoperatorio de 5 ítem, evalúa la presencia en los pacientes de 5 factores: el intervalo libre de enfermedad de menos de 12 meses, CEA > 200 ng/ml, ganglios linfáticos primarios positivos, más de una lesión hepática y lesión hepática con tamaño > 5 cm.

Las pruebas de Chi-cuadrado, t de Student y U de Mann-Whitney para variables nominales, continuas y ordinales, fueron usadas para evaluar la asociación de variables independientes con las complicaciones quirúrgicas. El análisis proporcional de riesgo fue realizado sobre todas las variables halladas como significativas en el análisis univariado. El riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza de 95% fue calculado como una medida de la asociación. Las diferencias de p < 0,05 fueron consideradas significativas. El análisis estadístico fue efectuado utilizando el programa JMP (JMP; SAS Institute Inc.).

Resultados

Un total de 230 pacientes fueron tratados por metástasis hepáticas colorrectales sincrónicas. Hubo una distribución pareja de mujeres (resección en etapas 43% vs simultánea 46%) y de hombres (en etapas 57% vs simultánea 54%), con una edad media de 61 años (rango 23 a 85 años) para la resección en etapas y de 58 años (rango 27 a 78 años) para las simultáneas. Todos los otros antecedentes médicos previos y comorbilidades fueron similares, tanto para el grupo de resección por etapas como para el grupo de resección simultánea. El adenocarcinoma colorrectal primario se localizó dentro del colon derecho (en etapas 33% vs simultánea 45%), izquierdo (en etapas 34% vs simultánea 23%) o en el recto (en etapas 23% vs simultánea 30%). La mayoría de los pacientes presentaron sangrado rectal o anemia. Una pequeña minoría se presentó con obstrucción (n = 15,7%) o perforación (n = 3,1%).

Setenta pacientes fueron sometidos a resección simultánea de un cáncer colorrectal primario y metástasis hepáticas. Esos pacientes fueron comparados con 160 que fueron sometidos a resección en etapas. La extensión de la enfermedad hepática fue similar, con los pacientes del grupo en etapas teniendo un número similar de metástasis hepáticas que los tratados con resección simultánea. Globalmente, los paciente sujetos a resección en etapas tuvieron un riesgo similar que el grupo de resección simultánea en términos de pronóstico a largo plazo,  definido de acuerdo con el puntaje de riesgo metastático colorrectal.

La hemicolectomía derecha fue más común en el grupo de resección simultánea aunque hubo más hemicolectomías izquierdas en el grupo por etapas. La resección simultánea se asoció con un número significativamente más grande de ablaciones hepáticas y de resección en cuña, teniendo el grupo en etapas un número mayor de resecciones segmentarias, que fue responsable de la diferencia más grande en procedimientos quirúrgicos entre los dos grupos. Hubo una proporción similar de resecciones hepáticas mayores (>3 segmentos) entre ambos grupos. La tendencia a realizar resecciones hepáticas mayores como procedimientos simultáneos no fue influenciada significativamente por la ubicación del cáncer colónico primario. Hubo similitud entre los pacientes con resecciones hepáticas mayores que requirieron colectomía derecha o izquierda. También hubo similitud entre los pacientes que requirieron resección rectal, realizándose las resecciones hepáticas mayores equitativamente entre los dos grupos.
La duración global de la cirugía para el grupo en etapas tuvo una media de 235 minutos (rango 70 a 400 minutos), que fue más prolongada que para el grupo de resección simultánea, cuya media fue de 180 minutos (rango 80 a 420 minutos). La pérdida de sangre promedio durante la cirugía para el grupo simultáneo fue de 300 mL (rango 20 a 1.500 mL), comparado con el grupo en etapas, que tuvo una media de 350 mL (rango 100 a 1.500 mL) para la colectomía y la hepatectomía (P = 0,9). De los 70 pacientes que fueron sometidos a resección simultánea, 35 (50%) recibieron transfusión de sangre durante su hospitalización. De los 160 pacientes que fueron sometidos a resección en etapas, 72 (45%) recibieron transfusión de sangre durante una de sus internaciones. La longitud de la estadía hospitalaria fue también significativamente más corta para las resecciones simultáneas que para la internaciones combinadas para las resecciones colorrectal y hepática. Aún cuando los pacientes con resecciones hepáticas mayores (lobectomía o más) fueron considerados, el tiempo operatorio, pérdida hemática y duración de la estadía fueron significativamente mas largos para las resecciones en etapas.