Tratamiento en queratosis actínica de la cabeza

En Estados Unidos, el imiquimod está aprobado por la FDA para el tratamiento de las queratosis actínicas utilizado 2 veces por semana durante 16 semanas.  Estudios posteriores han demostrado que la frecuencia y duración del tratamiento puede ajustarse para optimizar la efectividad y minimizar los efectos adversos.  Estos estudios usaron una dosis de imiquimod de 3 veces por semana por 3 o 4 semanas, seguidas por 4 semanas sin tratamiento, aquellos en los persistía la queratosis actínica realizaban otro curso de tratamiento.  Para confirmar los resultados de éstos estudios preliminares, se condujo un estudio controlado largo aplicando imiquimod 3 veces por semana durante 4 semanas en uno o dos cursos de tratamiento.  Un estudio de seguimiento a 1 año evaluó la recurrencia de las queratosis actínicas y la seguridad a largo plazo.

Se efectuó un estudio aleatorizado, controlado, doble ciego para uno o dos cursos de tratamiento de cuatro semanas en 13 centros de Estados Unidos. Los criterios de inclusión eran pacientes mayores de edad que tuvieran de 4 a 8 lesiones clínicas de queratosis actínicas localizadas en un área de 25 cm2 en el cuero cabelludo o la cara.

Los pacientes se aplicaban imiquimod o crema vehículo (aleatorizado 1:1) en el área a tratar 3 veces por semana (1 aplicación al día) durante cuatro semanas de tratamiento (curso 1), seguido de un periodo de 4 semanas postratamiento.  Los pacientes sin lesiones de queratosis actínicas en el área tratada en el curso 1 y luego de las 4 semanas postratamiento finalizaban su participación en el estudio.  Los pacientes con 1 o más lesiones de queratosis actínicas en el área tratada pasaban al curso 2.  Si luego del curso 2 y de la visita posterior a las 4 semanas postratamiento, el recuento de queratosis actínica era 0, finalizaba la participación del paciente en el estudio.  Los pacientes que todavía tenían lesiones retornaban a las 4 semanas para una evaluación final.

La eficacia y end points incluían: rango de aclaración completo (proporción de pacientes en los que desaparecieron las lesiones en el área tratada), el rango de aclaración parcial (proporción de pacientes que presentaron una disminución del 75 % con respecto a las lesiones basales) y el rango de aclaración individual de la lesión de queratosis actínica.

Se realizaba una visita de seguimiento al año de finalizado el estudio en pacientes que tuvieron aclaración total de las lesiones.  El end point primario era determinar la proporción de pacientes que en la visita de follow up presentaban recurrencia de queratosis actínicas en el área tratada previamente.  Se consideraba que presentaban recurrencia los pacientes que recibieron tratamiento durante el año de seguimiento en el área tratada previamente.

El enrolamiento consistió en 246 pacientes masculinos y femeninos.  La media de las lesiones de queratosis actínicas por paciente era de 6 por paciente al inicio del estudio.
Para obtener el aclaramiento completo, tenían que desaparecer todas las lesiones de queratosis actínica en el área tratada.  El imiquimod utilizado en un curso de tratamiento fue estadísticamente significativo más efectivo que el vehículo en el aclaramiento parcial y completo de las queratosis actínicas (P< del .0001).

Los pacientes que usaron imiquimod presentaron más reacciones en el sitio de aplicación considerados posible o probablemente relacionados con la droga en estudio comparado con los pacientes que utilizaron vehículo.  El prurito en el sitio de aplicación fue la reacción reportada con mayor frecuencia.  El eritema y costras fueron las reacciones locales cutáneas más frecuentes;  el 16 % de los pacientes los consideraron como severos en intensidad.  La intensidad de éstos efectos disminuyeron una vez finalizado el tratamiento.  Dos pacientes experimentaron infección en el sitio de tratamiento confirmado por cultivos.  Dos pacientes que usaron imiquimod y dos que utilizaron vehículo discontinuaron el tratamiento por eventos adversos o reacciones locales cutáneas.  Un paciente tratado con imiquimod experimentó un descenso clínicamente significativo en el recuento absoluto de neutrófilos y del recuento glóbulos blancos durante el estudio.  Los controles de seguimiento mostraron que éstos parámetros retornaron a niveles normales.

De los 84 pacientes que aclararon completamente sus lesiones de queratosis actínicas en el curso de tratamiento, 73 pacientes (59 imiquimod, 14 vehículo) participaron del estudio de seguimiento.  La recurrencia fue del 39% y 57% para el grupo de imiquimod y vehículo, respectivamente.  Los rangos de recurrencia basados en lesiones individuales para el grupo de imiquimod y vehículo fueron 8.7% y 9.7%, respectivamente.  No hubo diferencia significativa en el rango de recurrencia entre los que aclararon en 1 curso (37.5% 12 de 32) o en 2 cursos (40.7% 11 de 27) de tratamiento.  En dos pacientes con historia de carcinoma de células escamosas se diagnosticó carcinoma de células escamosas en el área tratada durante el periodo de seguimiento.

Un año posterior al tratamiento con imiquimod las lesiones cutáneas mejoraron en relación al basal.

Este estudio confirma que el curso de imiquimod puede producir eficacia similar a la vista con las 16 semanas de tratamiento.  Los pacientes que requirieron 1 o 2 cursos de tratamiento para alcanzar el aclaración completa (53.7%) fue mayor que la aclaración completa utilizando 16 semanas de tratamiento (45.1%).

El eritema severo (16%) es un marcador de la actividad farmacológica, fue similar al observado en el régimen de 16 semanas (17.7%).  Generalmente, las reacciones cutáneas reportadas en el curso 2 eran menos intensas que las reportadas en el curso 1.

El imiquimod utilizado 3 veces por semana en 1 o 2 cursos de tratamiento parece ser efectivo para el tratamiento de las queratosis actínicas de la cabeza, con beneficios clínicos a largo plazo.  Pueden manifestarse recurrencias, por lo que se recomienda seguimiento a largo plazo.

¿Qué aporta a la práctica dermatológica?

Este estudio muestra que el imiquimod utilizado en forma de cursos puede producir eficacia similar a la vista con las 16 semanas de tratamiento con disminución de los efectos adversos debido a que se utilizan cortos periodos de tratamientos. Por lo que sería una opción terapéutica útil a tener en cuenta para el tratamiento de las queratosis actínicas.