Prevención de infecciones en pacientes oncológicos pediátricos
La neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (PCP) es una infección oportunista reconocida en inmunocomprometidos. Antes del inicio de la profilaxis con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), se reportaron tasas de ataque superiores al 43% en pacientes oncológicos pediátricos. El esquema recomendado de TMP/SMX en estos pacientes para la profilaxis de PCP se basa en dosis diarias o durante 3 días consecutivos a la semana.
Este estudio describe más de 10 años de experiencia con dosis intermitentes de TMP/SMX en un régimen de 2 días consecutivos por semana usado rutinariamente para profilaxis de PCP en pacientes pediátricos con leucemia y linfoma.
Métodos
Se revisaron historias clínicas de todos los pacientes pediátricos con diagnóstico de leucemia o linfoma entre el 1ª de enero de 1993 y el 31 de diciembre de 2002. Los datos recolectados incluyeron: diagnóstico, régimen de profilaxis para PCP, duración, alteraciones en el mismo, interrupción del esquema, duración y motivo; causas de suspensión de profilaxis y, en aquellos con leucemia linfoblástica aguda (LLA) o linfoma linfoblástico en fase de mantenimiento de tratamiento, número y duración de los episodios de neutropenia durante la misma.
Se definió neutropenia como recuento de neutrófilos ≤ 500/mm3; fecha de inicio de la profilaxis la misma del diagnóstico oncológico, o fecha en la cuál el niño fue visto en el hospital por primera vez y se documentó la profilaxis; y la fecha de finalización de profilaxis la del final del protocolo de tratamiento, el último día de recolección de datos (1 de abril de 2004), la fecha del trasplante de médula, la última visita al centro si fue transferido, o la fecha de muerte.
Se realizó comparación de la neutropenia entre los pacientes tratados con TMP/SMX y aquellos con regímenes de drogas alternativas durante la fase de mantenimiento, y de los grupos con respecto a la proporción de pacientes sin neutropenia. Se analizó además la proporción de días de neutropenia por paciente entre los grupos y en total.
Resultados
Características de los pacientes y regímenes de profilaxis
En el periodo analizado, 575 pacientes recibieron diagnóstico de leucemia o linfoma. Se excluyeron 46 pacientes por imposibilidad de localizar la historia clínica, trasplante de médula ósea, pobre documentación del régimen de profilaxis, y muerte antes del inicio del tratamiento/profilaxis.
En total participaron 529 niños: 482 pacientes recibieron profilaxis con TMP/SMX 2 días consecutivos por semana a 5 mg/kg/día en 2 dosis, y 47 pacientes con una droga alternativa u otro régimen de TMP/SMX. Las drogas alternativas (pentamidina, dapsona) se utilizaron ante alergia conocida a sulfas o efectos adversos conocidos por TMP/SMX, y en el subgrupo con leucemia mieloide aguda en forma secundaria para evitar la mielosupresión por TMP/SMX. Recibieron profilaxis con TMP/SMX durante 3 días consecutivos a la semana 13 pacientes. Esquemas alternativos de TMP/SMX se encontraron principalmente en pacientes que provenían de otras instituciones y cuya dosis no fue ajustada.
Tasa de ataque de PCP con 2 días consecutivos de TMP/SMX por semana
Los 482 pacientes que recibían profilaxis con TMP/SMX 2días consecutivos/semana fueron evaluados durante un total de 268.074 días-paciente. Dos pacientes (0.41%) presentaron PCP durante el período del estudio; ambos admitieron el incumplimiento de la profilaxis. No hubo casos de PCP en pacientes que cumplieron con el régimen profiláctico.
No hay una tasa de incidencia establecida de infección por PCP en el Children’s Hospital donde se realizó el estudio. Durante el análisis, se confirmaron 31 casos de neumonía por PCP por anatomía patológica. Se presentaron 3 casos en pacientes oncológicos pediátricos: 2 pacientes con leucemia e incumplimiento de la profilaxis y 1 paciente con tumor sólido en recaída y trasplante autólogo de médula ósea sin profilaxis. Se observaron 4 casos en pacientes trasplantados que recibían pentamidina. Los otros 24 pacientes presentaban distintos diagnósticos o estaban inmunosuprimidos 2ª al tratamiento por enfermedad reumatológica, síndrome nefrótico, trasplante de órgano sólido, o alteraciones pulmonares crónicas.
Alteraciones del régimen de profilaxis
Los cambios en la profilaxis con TMP/SMX 2 días/semana se basaron en el criterio médico del oncólogo. Se realizaron 89 modificaciones en 82 pacientes (17.0%). La neutropenia fue la principal causa en el grupo con leucemia (41.3%), y la imposibilidad de tomar la medicación por náuseas, anorexia, o mucositis en el grupo con linfoma (64.3%). En 11 pacientes (2,3%) se consideró alergia a TMP/SMX al reportarse erupción y se cambió la droga. Pocos cambios fueron secundarios al incumplimiento del tratamiento. En algunos casos, la profilaxis se alteró sin razón documentada en la historia clínica, y fue tomado como “elección médica”.
Algunos pacientes tuvieron breves interrupciones en su profilaxis con TMP/SMX sin cambio de medicación: se documentaron 57 interrupciones en 44 pacientes (41 con leucemia), de las cuales el 94,7% fueron debidas a neutropenia. El periodo medio de interrupción fue de 7 días.
Comentarios
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