Manejo del asma en pediatría

Las guías del Programa Nacional de Educación y Prevención de Asma (PNEPA) recomiendan el uso diario de terapia antiinflamatoria como medicación de control a largo plazo en todos los pacientes con asma persistente. Aunque los médicos de guardia conocen las guías para el tratamiento del asma persistente, prefieren los agentes de control a corto plazo y utilizan menos los agentes antiinflamatorios. Menos de la mitad de los niños que requieren tratamiento en el servicio de guardia por presentar crisis asmática reciben terapia antiinflamatoria según lo recomendado por el PNEPA.

Aunque actualmente el manejo de emergencia de la crisis asmática se centra en el alivio inmediato  del broncoespasmo con el uso de β2–agonistas de acción corta, corticoides orales o endovenosos y anticolinérgicos, el servicio de guardia es un lugar eficaz para iniciar terapia antiinflamatoria de mantenimiento durante la crisis. Sería importante comprometer al médico de guardia en la decisión de iniciar dicha terapia en ese servicio.

Objetivos

El objetivo primario de este estudio fue evaluar una intervención sobre los médicos de guardia con el fin de modificar su participación en el manejo del asma. Además, este estudio intentó cambiar las prescripciones de los médicos de guardia siguiendo las guías del PNEPA en el inicio de la terapia antiinflamatoria de mantenimiento en niños con diagnóstico de asma persistente que presentaban una crisis asmática al momento de la consulta.

Métodos

Los pacientes incluidos en el estudio fueron niños de 2 a 18 años de edad, que consultaban al servicio de guardia pediátrica con síntomas relacionados con asma entre junio de 2002 y mayo de 2004. Fueron evaluados 142 pacientes, a cargo de neumonólogos pediatras y estudiantes de medicina entrenados para este fin.

Los padres o tutores de los pacientes contestaron un cuestionario con antecedentes familiares y demográficos e información sobre la enfermedad (tratamiento hasta el momento, factores desencadenantes de las crisis, adherencia a los tratamientos recibidos, etc.). De todos los pacientes se obtuvo un consentimiento informado firmado por el padre o tutor del niño; además todos los niños mayores de 6 años daban su asentimiento para la participación en el estudio. El entrevistador clasificó en cada paciente la severidad del asma, que fue confirmada por los autores basándose en los criterios del PNEPA de 1997 para asma persistente.

Se excluyeron: pacientes con otras enfermedades pulmonares crónicas (por ejemplo: fibrosis quística, displasia broncopulmonar), cardiopatías congénitas, pacientes asmáticos que ya tenían tratamiento antiinflamatorio de mantenimiento, pacientes con crisis asmáticas que al momento de la consulta reunían criterios de internación y pacientes con asma intermitente.
Al alta del servicio de guardia, el médico entregaba a los pacientes una muestra de medicación antiinflamatoria para dos semanas de tratamiento, explicando cómo utilizarla e indicando volver a control con su médico de cabecera dentro de 7 días para la prescripción de la misma medicación. Los niños fueron dados de alta con corticoides inhalados y/o inhibidores de leucotrienos (montelukast). La selección del tratamiento era decidida por el médico que lo atendía en el servicio de guardia basándose en la edad del paciente y la severidad del asma. Los corticoides inhalados utilizados eran fluticasona (con espaciador) o budesonide (con turbohaler para los niños mayores de 6 años de edad o en nebulización para los menores). Los niños entre 6 y 8 años eran dados de alta con cualquiera de esas opciones dependiendo de su habilidad para usar los diferentes sistemas.

Antes del alta los investigadores llamaron a los médicos de cabecera de cada paciente para discutir los diagnósticos y obtener su aprobación para el agregado de la medicación antiinflamatoria como parte del estudio. Se les enviaba una carta por fax detallando el plan de tratamiento y el proceso de decisión para determinar la severidad del asma.
Estudiantes de medicina entrenados, con el objetivo de realizar un seguimiento 2 a 4 semanas luego de la visita al servicio de guardia pediátrica, llamaban a los padres o tutores de los pacientes que formaban parte del estudio. En las entrevistas telefónicas se constataba el seguimiento con el médico de cabecera, si se daba la prescripción antiinflamatoria, y si esa prescripción era utilizada actualmente por el paciente.

Se obtuvieron los registros farmacéuticos de los pacientes por el período de 1 año antes de la intervención hasta 1 año post intervención. Las farmacias fueron provistas de formularios del consentimiento informado para los pacientes.
Las diferencias entre porcentajes fueron determinadas por t test para muestras pareadas o X2 según correspondiera. Se utilizó SPSS 11.5 (SPSS inc., Chicago, IL) y SAS (instituto del SAS, inc., Cary, NC).

Resultados

De los 142 pacientes con asma evaluados, 47 reunieron los criterios para el estudio y dieron su consentimiento. La edad media fue de 7,8 años (SD: 4,47). El 19,2% se clasificó como asma persistente leve, el 53,2% como asma persistente moderada y el 27,7% como asma persistente severa.
Se utilizaron tres métodos para confirmar si los pacientes realizaban en forma adecuada el seguimiento con su médico de cabecera, si recibía la prescripción antiinflamatoria de mantenimiento y si completaba la misma. El primer método utilizado fue a través de entrevistas telefónicas, de las cuales se completaron 26. El tiempo medio para completar las entrevistas telefónicas fue de 2 meses.

En el segundo método, se utilizaron los registros de la farmacia para confirmar si el paciente había completado la prescripción de su médico de cabecera, se obtuvieron los registros de 33 pacientes.
Finalmente, fueron revisadas las historias clínicas que pudieron ser obtenidas de los médicos de cabecera de los pacientes incluidos en el estudio, se obtuvieron 20 historias clínicas.
Utilizando los 3 métodos, se obtuvieron datos de seguimiento sobre 40 de 47 pacientes que fueron incluidos en el estudio, sobre los cuales se realizó el siguiente análisis.
El 70% de los pacientes siguieron con su pediatra de cabecera. De estos el 46,4% tenían la prescripción escrita y utilizaron la medicación. Por lo tanto, solamente el 32,5% de los 40 pacientes con seguimiento confirmado continuó con la medicación antiinflamatoria a largo plazo después de su intervención inicial en el servicio de guardia pediátrica. Los pediatras de cabecera continuaron la medicación antiin