Prevención, reconocimiento y tratamiento de las complicaciones de LASIK

Debido a que la queratomileusis láser in situ (LASIK) implica la utilización de complicado instrumental médico, pueden producirse diversas reacciones a la intervención quirúrgica y surgir muchas complicaciones. Los conceptos más comunes de prevención de las complicaciones de LASIK y su tratamiento serán tratados en cuatro categorías: Complicaciones relacionadas con el microquerátomo y el colgajo, complicaciones con el láser, complicaciones con la cicatrización y otras.

Complicaciones con el querátomo y el colgajo

Para crear el colgajo de LASIK se puede utilizar un querátomo mecánico o láser femtosegundo. Aunque la tecnología del láser femtosegundo es más nueva, se conoce la existencia de varias complicaciones posibles como colgajos defectuosos, estrías, inflamación, desgarros, pérdida de succión y defectos epiteliales. Los últimos informes indican que la creación del colgajo con un láser femtosegundo, utilizando una técnica cuidadosa para evitar trauma al levantar el colgajo, puede tener ventajas con respecto al querátomo mecánico, dando como resultado un buen equivalente esférico y agudeza, menos astigmatismo y un grosor del colgajo predecible.

Complicaciones intraoperatorias: Las complicaciones de Lasik inherentes al uso del querátomo mecánico son: colgajos sueltos, delgados, incompletos, descentrados y defectos epiteliales. Es importante la experiencia del cirujano en dicha técnica, es esencial la revisión y prueba de todo el instrumental quirúrgico antes de la operación para evitar sorpresas. El cirujano debe evaluar el colgajo inmediatamente después de cortarlo antes de la ablación láser para garantizar un grosor adecuado, borde intacto, buen centrado y diámetro correcto y debe identificar cualquier defecto epitelial y otras cuestiones que puedan afectar la cicatrización.

Para evitar problemas relacionados con una succión inadecuada el cirujano debe realizar cuatro pruebas; 1) Asegurar una PIO suficiente con un tonómetro, 2) confirmar que la visión se redujo, 3) palpar la córnea para constatar la firmeza y 4) asegurarse de que el anillo de succión esté bien afirmado al ojo. Debe realizarse una queratometría previa a la operación ya que las córneas más planas están asociadas con colgajos sueltos y delgados. Si sucede que el colgajo es incompleto o delgado, se deberá detener la ablación, volver a colocar el colgajo y dejarlo cicatrizar de 3 a 6 meses antes de intentar una nueva cirugía.
Las perforaciones corneales en ojal durante la Lasik son colgajos con una perforación central o zona más delgada. Esta complicación puede provocar la pérdida de la mejor agudeza visual corregida y otros problemas de visión como resplandores, halos o diplopia. Las perforaciones en ojal puede producirse por imperfecciones en la cuchilla, disminución de la potencia del motor del querátomo y pérdida de succión durante el procedimiento. Las córneas muy profundas deben ser estudiadas mediante topografía y paquimetría para descartar queratocono.

Las causas de un colgajo descentrado son una mala colocación del anillo de succión o desplazamiento una vez iniciada la succión. Un colgajo muy descentrado puede inducir astigmatismo y aberraciones visuales importantes.
Los defectos o lesiones epiteliales durante la Lasik constituyen una de las complicaciones intraoperatorias más comunes y están asociadas con dolor y recuperación lenta de la visión. Otras de las complicaciones que pueden producirse son la queratitis lamelar difusa (QLD) y queratitis microbiana. Los defectos epiteliales generalmente son el resultado de una lesión causada al pasar el microquerátomo, pero pueden ser indicadores de una patología de la membrana basal. Normalmente, se coloca una lente de contacto terapéutica hasta que el epitelio se recupera. Para prevenir los defectos epiteliales se debe evitar el uso de medicación oftalmológica preoperatoria, restringir la aplicación de gotas anestésicas al momento previo a la operación y asegurar una abundante irrigación al pasar el querátomo.

Ectasia corneal: Esta es una complicación que amenaza la visión y de las más difíciles de tratar, en muchos casos se requiere queratoplastía penetrante. Las causas más comunes de esta complicación son el queratocono preexistente y un lecho estromal delgado. Para prevenirlo debe realizarse una topografía de córnea y paquimetría preoperatorias. El lecho estromal debe tener menos de 250 micrones, aún así puede llegar a ocurrir la ectasia. Los tratamientos empleados generalmente son lentes de contacto rígidas y queratoplastía penetrante.

Estrías: Las estrías del colgajo pueden observarse inmediatamente después de colocado el colgajo, son arrugas o pliegues en el mismo. Las micro- estrías sin pliegues del epitelio que se observan recién después de la LASIK, generalmente no tienen consecuencias a largo plazo.
Las macro estrías, involucran el estroma y están asociadas con pérdida de la agudeza visual. Su tratamiento implica irrigación y recolocación del colgajo estirándolo para eliminar los pliegues.

Dislocación: Para evitarla se requiere la utilización de técnicas correctas al colocar el colgajo y controlarlo durante la primera hora y al día siguiente de la Lasik. Si el colgajo se vuelve a colocar inmediatamente en la primera etapa del postoperatorio, generalmente puede conservarse la AVMC preoperatoria. Normalmente, se recoloca el colgajo mediante la simple irrigación y reubicación, se utilizan antibióticos y corticoesteroides como profilaxis. Cuanto más tiempo permanece descolocado, más posibilidades hay de que surjan otras complicaciones como estrías, crecimiento epitelial hacia adentro, QLD y posible pérdida de la agudeza visual.

Complicaciones relacionadas con el láser:

Una de las complicaciones más comunes y más fáciles de evitar es el ingreso incorrecto de la información del paciente en  el sistema del láser excimer. Tal error puede provocar una sobre o sub corrección importante y puede inducir astigmatismo.
Es importante desarrollar una técnica adecuada con respecto a al timing y a la hidratación para obtener buenos resultados y disminuir las posibilidades de sobre o sub corrección.
Ablación descentrada: Se observa mediante topografía corneal postoperatoria. Un desplazamiento de > 1mm ya es significativo y puede provocar síntomas visuales como diplopia monocular, resplandores, halos, etc. Recomendamos las siguientes medidas para evitar la ablación descentrada: a) el cirujano debe prestar atención al anillo de succión, 2) respetar los métodos de calibración aconsejados por el fabricante, 3) verificar una buena colocación del paciente, 4) el cirujano debe verificar que el paciente continúe fijando la vista en el mismo lugar durante toda la operación. Esta complicación resulta difícil de corregir.

Calidad visual reducida: Varios estudios han informado problemas en la calidad visual como resplandores y halos. Para evaluarlos se debe realizar un examen completo, prestando atención a la película lacrimal, la integridad del colgajo, la claridad de la córnea, el cristalino y la retina. Es necesaria la evaluación de la agudeza visual sin corre