Caso Clínico: Tumor gástrico

Presentación del caso:

En una mujer de 70 años de edad se halló en una endoscopía digestiva de seguimiento después del tratamiento de una gastritis con Helicobacter pylori, un tumor en la pared del estómago. La masa se descubrió 3 años antes de la presentación y no se le efectuó tratamiento quirúrgico ni biopsia. La paciente negó síntomas, excepto acidez. Había sido tratada con un régimen para la erradicación del Helicobacter pylori con resolución de su gastritis. Los resultados de la mencionada endoscopía sugerían un tumor en la pared gástrica de 2 a 3 cm, subepitelial, en la curvatura menor, o una compresión extrínseca por un órgano adyacente.
La paciente negó náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de peso o cambios en los hábitos intestinales. Sus antecedentes no contribuyeron al diagnóstico y quirúrgicamente había sido sometida a 2 cesáreas y una apendicectomía. El examen físico reveló una mujer delgada en excelente condición. No se palparon masas abdominales ni adenopatías.

1.- ¿Qué estudio (o estudios) diagnóstico inicial usaría usted para evaluar el tumor gástrico?

A) Ecografía abdominal. (No)
B) Tomografía computada abdominal y esofagogastroscopía con ecografía endoscópica y biopsia. (SI)
C) Tomografía computada abdominal con biopsia. (No)
D) Repetir la esofagogastroscopía. (No)
E) Resonancia magnética nuclear. (No)

Se comenzó la evaluación diagnóstica con la repetición de la esofagogastroscopía con ecografía endoscópica (EE) y biopsia para evaluar el tumor, investigar los ganglios linfáticos regionales y obtener muestras de tejido. La EE brinda la información más sensible en relación con el tamaño y capa de tejido de origen [1]. Los resultados de la biopsia, con aproximadamente un 88% de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico, pueden dirigir o cambiar el tratamiento [5]. Alternativamente se puede comenzar con una tomografía computada (TC) abdominal antes que la EE. La TC es apropiada para evaluar la localización del tumor en el estómago, sus relaciones con los órganos adyacentes, las linfadenopatías distantes y para evaluar la enfermedad mestastásica [2]. La biopsia guiada por TC puede ser apropiada para los tumores retroperitoneales o para las lesiones inaccesible para la ecografía endoscópica.

La ecografía abdominal no brinda el nivel de resolución requerido para diferenciar los tumores de la pared gastrointestinal. La EE es superior debido a su habilidad para evaluar la capa de origen; por lo tanto, puede caracterizar la invasión de otras estructuras y evaluar los componentes vasculares o quísticos, especialmente en el esófago, estómago, duodeno y ano-recto [2].
La ecografía abdominal es sensible para localizar ganglios agrandados, pero su especificidad es pobre [3]. La linfadenopatía regional es mucho más clara en la EE. La TC tiene la más alta sensibilidad y especificidad para la enfermedad ganglionar para-aórtica e iliaca [4]. En la ecografía, los tumores estromales gastrointestinales más pequeños (GISTs) aparecen homogéneos, mientras que las lesiones más grandes son heterogéneas, basado en necrosis, cambios quísticos o hemorragia.

La TC abdominal es una opción excelente para un estudio evaluativo inicial es este escenario; sin embargo, la EE brinda un método más seguro y certero para obtener tejidos, especialmente en lugares tan accesibles como el estómago. La TC delinea mejor la extensión de los tumores más grandes y puede guiar la biopsia en lugares menos accesibles. En la TC, los pequeños tumores GIST aparecen como marcadamente marginados, homogéneos, como masas de tejido blando de paredes lisas con moderado aumento contrastado. Los tumores más grandes pueden mostrar áreas necróticas, cavitaciones y más heterogeneidad, aunque estos no son marcadores confiables de la conducta biológica [2].
Aunque la repetición de la endoscopía es una estrategia correcta, la adición de la EE caracteriza mejor y permite tomar biopsias del tumor; la esofagogastroscopía sola podría no ser el primer estudio de elección. La resonancia magnética nuclear (RMN) no brinda mayor información que la TC y es más costosa. Puede ayudar en la determinación de los planos tisulares y del compromiso de los órganos adyacentes, un factor clave en los tumores grandes o en los del ano-recto [2]. En pacientes con insuficiencia renal o co-morbilidades que hagan riesgoso el uso del contraste para la TC, la RMN es una elección prudente.

Resultados de la evaluación diagnóstica

En la endoscopía la paciente tenía un tumor firme de 2 a 3 cm o una compresión extrínseca a lo largo de la curvatura menor del estómago cerca del antro sin anormalidades en la mucosa por encima. La EE reveló una masa de 30 x 24 mm, hipoecoica, de forma ovalada irregular, bien encapsulada, naciendo de la muscularis propia de la pared gástrica; era contigua al hígado sin invasión. Un plano graso distinto fue visto entre el tumor y el borde hepático; se efectuó una biopsia con aguja N° 19 y una aspiración con aguja fina.

2.- Basado en la presentación clínica y los resultados de la evaluación diagnóstica ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?

El diagnóstico diferencial incluye los tumores primarios del estómago y del tracto gastrointestinal así como la compresión extrínseca de otro origen. La EE reveló un tumor solitario de la pared del estómago, estrechando el diagnóstico. Los linfomas gástricos, GISTs, tumores neuroendócrinos, leiomiomas, leiomiosarcomas, carcinomas, endometriosis, lipomas y divertículos pueden originarse de la pared del tracto gastrointestinal. El páncreas normal, lesiones císticas y endometriosis pueden también raramente presentarse de esta manera [1]. El hallazgo de una masa lisa, encapsulada, sin cambios mucosos o características invasivas apunta a un crecimiento lento o a un proceso benigno. La falta de diseminación en la pared o en los ganglios linfáticos adyacentes sugiere un lesión de crecimiento lento, aumentando la sospecha de una leiomioma, GIST o lipoma.
La TC mostró una masa homogénea de 3.6 x 2.7 cm originándose de la curvatura menor de la pared del estómago sin linfadenopatía para-aórtica, mesentérica o perigástrica. Una parte parecía protruir intraluminalmente (Figura 1).

· FIGURA 1: Tumor (la línea apunta al tumor) de la curvatura menor del estómago.

Resultados de la anatomía patológica y otras cuestiones adicionales diagnósticas
El informe anatomopatológico (Figura 2) reveló células fusiformes en disposición vesicular con agrandamiento nuclear, hipercromasia y leve pleomorfismo. No se observaron figuras mitóticas ni necrosis.

· FIGURA 2: muestra de tumor exhibiendo una histología de bajo grado.

3.- ¿Cuál es su diagnóstico más probable?

A) Leiomioma. (No)
B) Lipoma. (No)
C) GIST. (SI)
D) Ningún diagnóstico. (No)
E) Tumor desmoide.(No

El diagnóstico más probable es el de GIST. Se trata de los tumores mesenquimáticos más comunes del tracto gastrointestinal. Una clarificación reciente en la definición separó los GISTs de los tumores del músculo liso y desmoides, basado en los tipos celulares y marcadores tumorales. Se cree que el origen preciso es la célula intersticial de Cajal o la célula del “marcapasos intestinal” [5-7] debido a los marcadores celulares similares hallados en ambos. Los GISTs explican el 0.1% al 3% de todos los tumores del tracto gastrointestinal, 5% al 6% de todos los sarcomas y 80% de los tumores mesenquimáticos [6]. Los sitios más comunes del origen del tumor son el estómago (39%), intestino delgado (32%) y región colorrectal (15%); en el 9% de los casos el sitio anatómico es incierto debido a diseminación metastásica o compromiso peritoneal tumoral masivo [5].
Los desmoides y otros tumores originados en el tejido conectivo también muestran células fusiformes.

4.- ¿Qué información patológica adicional podría ayudar en su diagnóstico?

a) Plata crómica o tinción de Grimelius. (No)
b) Inmunohistoquímica. (SI)
c) Bacilos ácido-alcohol resistentes. (No)
d) Receptores progesterona / estrógeno. (No)

Los marcadores tumorales descubiertos como esencialmente diagnósticos de GISTs son los más útiles para delinear el diagnóstico. Proteína C-KIT (CD117), una tirosina quinasa, es diagnóstica de GISTs y las mutaciones del receptor c-kit (KIT) han sido asociadas con el potencial maligno. CD34, un antígeno mieloide de células madre también hallado en las células intersticiales de Cajal, se encuentra en el 52% al 72% de los GISTs [6]. Algunos estudios señalan al CD34 como un marcador de potencial maligno. Las proteínas S-100, comúnmente usadas para el diagnóstico de los Schwanomas, han sido implicadas en el control del crecimiento celular, proliferación y modulación de las vías señaladoras celulares. La actina y desmina del músculo liso son usadas también para diferenciar leiomiomas o leiomiosarcomas y tumores desmoides de los GISTs [2].

La tinción de Grimelius es útil para demostrar los tumores endocrinos del tracto gastrointestinal, incluyendo células enterocromafines así como células C de la tiroides [8]. Las tinciones de plata pueden ser de utilidad para localizar tumores del músculo liso y colágeno en otros tipos tumorales.
La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes se usa para la identificación de micobacterias y otros organismos tuberculosos complejos.
Los receptores de estrógeno y progesterona son muy útiles en el pronóstico y tratamiento del cáncer de mama, endometrio u ovario. Esta paciente tenía una un tumor conocido desde hacía 3 años antes de la consulta sin síntomas de enfermedad metastásica, haciendo improbable un cáncer más agresivo.

Resultados de la inmunohistoquímica

Los análisis inmunohistoquímicos revelaron que el tumor era uniformemente C-KIT positivo, actina alfa de músculo liso negativa, desmina variable positiva y S-100 negativa. Todos esos hallazgos eran consistentes con un GIST.

5.- ¿Cómo aconsejaría usted a esta paciente y cuál es su próximo paso en el mane