Abordaje transhepático | 27 OCT 14

Grandes tumores retroperitoneales resecados en bloque con el lóbulo derecho del hígado

Los autores de este trabajo presentan su experiencia con el abordaje transhepático de la vena cava inferior comprometida en distinto grado por tumores retrohepáticos, con lo que han aumentado la operatividad y mejorado los resultados.
Autor/a: Dres. Coppa J, Citterio D, Cotsoglou C, Germini A, Piccioni F, Sposito C, Mazzaferro V Surgery 2013; 154(5): 1061-1068
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La resección de los tumores retrohepáticos puede ser desafiante debido a su proximidad o adherencia a la porción infrahepática de la vena cava inferior (VCI), lo que pone a todo intento de remoción quirúrgica, en riesgo alto de sangrado incontrolable. El punto crucial durante la resección de esas masas abultadas (neoplasias primarias, metastásicas o recidivadas) es el control seguro de la VCI y de las venas suprahepáticas, porque esos tumores tienden a llevar hacia delante los segmentos posteriores del lóbulo derecho e impedir la movilización hepática, la disección retrohepática y la exposición de las cortas venas suprahepáticas y VCI.

Se han descrito varias técnicas operatorias [1] relacionadas con el control vascular retrohepático [2,3], desde una breve oclusión parcial de la pared de la VCI hasta la exclusión vascular total del hígado, con o sin derivación del flujo caval y/o portal, como en el trasplante hepático. Además, podría ser necesaria la resección de la VCI debido a la infiltración tumoral y se han descrito reemplazos venosos mediante injertos autólogos, aloinjertos criopreservados o injertos protésicos vasculares [4].

Una alternativa original, descrita por primera vez por Lai [5], Fan [6,7] y Belghiti [8], está representada por el abordaje anterior a la VCI. A través de ese acceso, facilitado por la maniobra del colgado hepático [8] (una cinta pasada por delante de la pared anterior de la VCI y traccionada hacia arriba durante la transección del parénquima), el espacio avascular a lo largo de la superficie anterior de la VCI retrohepática [9] puede ser expuesto, sin necesidad de movilizar el lóbulo derecho. Haciendo esto, la VCI puede ser controlada en una gran extensión, antes de cualquier disección del tumor retrohepático por detrás del hígado; de hecho, el tumor es movilizado en bloque en la parte final de la operación, con el lóbulo derecho hepático desprendido [10].

Existe un solo reporte describiendo el uso del abordaje anterior a la VCI para la resección de tumores grandes del hipocondrio derecho [11]. Aquí, los autores de este trabajo añaden una cohorte de pacientes con varios grados de compromiso de la VCI por tumores retrohepáticos, en los que se aplicó un riguroso criterio de selección, antes de adoptar un abordaje deliberado transhepático anterior para la resección, con la ayuda de la maniobra del colgado hepático. En la experiencia de los autores, esa técnica usada al comienzo de la operación, sin intento de movilizar el hígado desde el espacio retrohepático, ha aumentado la operatividad, mejorado la visualización para la resección y producido resultados alentadores.


Métodos

Después de la descripción original, el abordaje anterior a la VCI asociado con una mínima o ninguna movilización del hígado, ha sido adoptado en la Unidad de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática y Trasplante Hepático, del Instituto Nacional del Cáncer de Milán, en pacientes sometidos a hepatectomías dificultosas por metástasis colorrectales recurrentes, comprometiendo estructuras hepatodiafragmáticas. Desde 2005, después de haber adquirido la experiencia suficiente, comenzaron a aplicar esta técnica prospectivamente en pacientes seleccionados, derivados por tumores retrohepáticos con o sin compromiso de los segmentos posteriores del hígado.

El principio del beneficio relacionado con la resección guió la selección de los pacientes; en efecto, el procedimiento fue ofrecido sólo a los pacientes con el potencial para una sobrevida prolongada. Para ser seleccionados para la remoción en bloque del tumor, con un – aparte de eso – hígado derecho sano, los pacientes con neoplasias retrohepáticas tenían que mostrar las siguientes características:

1)    Los tumores tenían que ser únicos y localmente invasivos, sin metástasis a distancia.

2)    El volumen hepático preoperatorio – vía tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) (Myrian Software Suite, Intrasense, Montpellier, Francia) – tenía que mostrar un remanente con relación hígado-peso corporal de, al menos, 0,5 [12] y ser de 0,8 en el caso de esteatosis severa y/o quimioterapia neoadyuvante prolongada, con irinotecan u oxiplatino [13].

3)    El perfil de coagulación y la bilirrubina tenían que estar dentro del rango normal, sin signos de dilatación ductal en los segmentos hepáticos remanentes.

4)    Los pacientes tenían que tener un buen estado general, sin síntomas relacionados con el cáncer (Estadio ECOG 0 [Eastern Cooperative Oncology Group] [14]) y sin  contraindicaciones para cirugía mayor (Clase ASA 1-2 [American Society of Anestesiologists] [15]).

5)    Ausencia de síndrome de VCI clínicamente detectable (sin edema en miembros inferiores o agrandamiento de las venas retroperitoneales).

6)    Tumores con histología maligna de bajo grado en la biopsia preadmisión y discusión formal en el comité multidisciplinario. Las enfermedades malignas epiteliales y sarcomatosas pobremente diferenciadas (grado 3 a 4), y rápidamente progresivas, fueron excluidas.

Todos los pacientes fueron sometidos a tromboprofilaxis postoperatoria, comprendiendo medias compresivas, movilización temprana y heparina perioperatoria subcutánea, de bajo peso molecular, durante 1 mes postoperatorio [16].

Las complicaciones operatorias fueron graduadas de acuerdo con la clasificación de Dindo-Clavien [17]. El comité de ética institucional estuvo de acuerdo con la recolección de una cohorte prospectiva de 10 pacientes, que cumplían con el criterio de selección y seguidos por al menos 1 año. El objetivo fue evaluar la seguridad de la técnica como objetivo final primario, para el uso futuro del mismo abordaje en pacientes con tumores retrohepáticos, con criterio similar de elegibilidad.


Resultados

De las 1.168 resecciones hepáticas abiertas realizadas en la unidad. entre 2005 y 2011, 157 hepatectomías mayores fueron efectuadas a través de un abordaje anterior. Entre ellas, se aplicaron varios tipos de resecciones y reconstrucciones de la VCI o de la vena porta, en 28 pacientes (2,4%). De toda la población, 10 pacientes (0,9%) concordaron con el criterio de entrada y fueron incluidos en esta investigación prospectiva.

Durante la primera parte de la operación, el lóbulo derecho del hígado fue separado del izquierdo a lo largo de la línea de Cantlie [18] y la VCI fue expuesta intencionalmente mediante ese abordaje transhepático anterior. Ese abordaje facilitó la movilización subsecuente y la resección de grandes tumores originados detrás del hígado y adheridos a los segmentos posteriores y, en consecuencia, permitió – cuando fue necesario – una resección en bloque con el lóbulo hepático derecho, así como los órganos adyacentes, tales como riñón, glándula adrenal, diafragma o lóbulo inferior derecho del pulmón. En todos los casos, la superficie lateral o posterior de la VCI estaba parcial o totalmente fusionada con el tumor, requiriendo varios tipos de resección vascular y reconstrucción.

Las características principales de los pacientes, tumores y técnicas quirúrgicas, se resumen en la Tabla. La edad media de los pacientes fue de 58 años con una mediana para el seguimiento alejado de 40 meses. De los 10 pacientes, 4 tenían tumores primarios de la corteza adrenal derecha y otro una metástasis adrenal de un carcinoma hepatocelular. En los otros 5 pacientes, 3 tenían sarcomas, 1 un cáncer de células renales y 1 un cáncer metastásico de ovario. En 8 casos, el diafragma derecho fue parcialmente resecado y reconstruido, en 3 con prótesis de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) (Dual-mesh; Gore, Flagstaff, AZ) o suturado directamente en 5 pacientes.

•    TABLA: Serie de 10 grandes tumores retrohepáticos removidos después del uso del abordaje transhepático anterior y maniobra del colgado del hígado, combinadas con estrategia de preservación o remoción de la VCI (Ver Tabla)

Con respecto a la exposición, manejo y reparación de la VCI, se siguieron 2 estrategias fundamentales, de acuerdo con la presentación del tumor: la preservación de la VCI (n = 7) y la remoción de la VCI (n = 3) (Figuras 1 y 2 respectivamente). Siempre que la cápsula del tumor permitió una suave separación de la superficie posterior o lateral de la VCI, se siguió con la estrategia de preservación.

Contrariamente, cuando la invasión de la VCI fue considerada como posible, se adoptó al cercamiento de las venas suprahepática y cava infrahepática, para la exclusión vascular total. En los casos en que se removió la VCI (casos 2, 6 y 8) el abordaje transhepático fue realizado hasta alcanzar la interface mínima entre el hígado y la cápsula del tumor. Luego se procedió con una disección suave hacia el borde izquierdo de la VCI; se desarrolló un plano con el objetivo de preservar el lóbulo caudado y los segmentos hepáticos remanentes (I a IV), siempre que fue posible.

En esos casos, la VCI no era separable del tumor porque la neoplasia de crecimiento lento penetraba dentro del espacio de Coinaud, esto es, el espacio suelto avascular entre la VCI y la cara posterior del hígado [18,19]. Esos 3 pacientes fueron sometidos a resección y reconstrucción directa de toda la VCI usando un injerto de ePTFE de longitud apropiada (Gore-Tex, Gore, Newark, NJ), bajo exclusión vascular total o pinzamiento de la VCI.

En 2 casos, se removió sólo la pared posterolateral de la VCI y se la reparó con un parche venoso grande cadavérico criopreservado (Figura 3). En todos los casos, el nivel más alto de pinzamiento y reconstrucción, fue por debajo de la confluencia de las venas suprahepáticas media e izquierda, después que la derecha fue ligada a nivel de la confluencia y retenida en el bloque del espécimen (incluyendo tumor, hígado derecho y estructuras vecinas).


Figura 1: Estrategia de conservación de la VCI (*). 


Figura 2: Estrategia de remoción de la VCI (*).  


Figura 3: Resección parcial del lado dorsal de la VCI. (*) parche venoso. AO: aorta. CL: lóbulo caudado. IVC: vena cava inferior.

En todos los casos, la transección del parénquima hepático fue facilitada por la maniobra del colgado del hígado, con el uso de un disector ultrasónico (CUSA: Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator, Valleylab, Boulder, CO) y un cauterio irrigado monopolar o bipolar (Aquamantys; Salient Surgical Technologies, Portsmouth, NH).

Ocurrió una hemorragia durante la realización de la maniobra de colgado en el paciente N° 1 (Tabla), cuando un tumor retroperitoneal abultado desplazó el plano de disección desde el espacio avascular encima de la VCI; el parénquima hepático fue rasgado cuando se desarrolló ese plano, con el consecuente sangrado de las ramas de las venas suprahepáticas.

La mediana del tiempo operatorio de la serie fue de 420 min (rango, 180 a 600). Se requirieron transfusiones intraoperatorias de sangre en la mitad de los pacientes (mediana 750 mL de glóbulos rojos, rango: 0 a 13.500).
No hubo mortalidad postoperatoria y las complicaciones fueron generalmente leves (grados 1 y 2), pero fueron severas en 2 pacientes (grados 3a y 3b), respectivamente: un paciente desarrolló una dehiscencia parcial de la pared abdominal que requirió reoperación y el otro tuvo una fístula biliar que requirió drenaje transhepático percutáneo.

 

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