Los colegas opinan sobre la Encuesta IntraMed

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IntraMed convocó a un grupo de destacados colegas para comenzar a reflexionar libremente acerca de los resultados de la encuesta, aquí están algunas de sus opiniones. También abrimos un FORO de discusión para que entre todos podamos intercambiar opiniones acerca de este fenómeno que nuestra investigación pone en evidencia. Los invitamos a participar activamente en él.

Dra. Ema Beatriz Stankauskas (30.08.05)

Comienza la tarde y llamo a mi primer paciente.Me relata sus dolencias y de pronto rompe en llanto. Escucho con atención el drama que lo angustia, cuando suena el teléfono. El familiar de un paciente requiere que vaya urgente a su domicilio porque su madre está descompuesta. Trato de explicarle que en ese momento no podía salir ya que tengo una lista de 25 pacientes para atender.Le informo sobre el número de emergencias, pero este señor, entre insultos, me advierte que vendrá a mi consultorio para obligarme a ir a su casa.Luego cortó la comunicación.
Trato de concentrarme en las lágrimas suspendidas de quien tenía adelante, que como pudo, continuó con lo suyo. Mientras lo miraba con el ojo derecho, con el izquierdo veía que los 15 minutos de la consulta, ya exedían lo 30.Con incomodidad enjugué sus lágrimas y mientras le tomaba la presión, intentaba hacerle su receta.

Cuando llamé al segundo paciente, el mismo ya se encontraba furioso porque no  lo había atendido en horario, y mal predispuesto me exigía que le hiciera estudios que él consideraba necesarios, pero que en realidad no tenían ninguna indicación.

Así transcurrió toda la tarde.Cuando cansada volvía a mi casa, me preguntaba cuantas demandas  habia acumulado sin habermelo propuesto.

Dr. José María Courtis (25.08.05)
Médico OftalmólogoLeí con suma atención el artículo sobre las Agresiones a los Médicos. De esta lectura, reafirmo mis opiniones del porqué de esta situación. Parte de la culpa, y que los colegas me disculpen, la tienen los mismos médicos, por haber aceptado ser "prestadores" de Empresas con fines de lucro, llamadas Prepagas u Obras Sociales, que al acto médico, cuya base principal es la relación médico-paciente y la libre elección del médico por parte del enfermo, lo han trastocado, de tratar personas, al color del carnet, o si tiene la cuota al dia.

Los pacientes no están exentos de culpa, porque valorizan más lo que le pagan a dichas Empresas que dicen defender su salud, que a los médicos, desconociendo en la mayoría de los casos, a cuánto asciende esa "limosna". Esto ha determinado que la consulta dure a lo sumo 15 minutos, y el interrogatorio, elemento esencial del estudio del paciente, prácticamente está abolido. 

Muchas veces he pensado si la actitud de los médicos que aceptan trabajar en estas condiciones, y estar recibiendo sumas a las que les dicen honorarios, es una actitud ética (lo correcto y lo incorrecto), por cuanto están creando una competencia desleal a sus otros colegas, quienes como el que suscribe, no han entrado en el juego de esas Empresas. Tampoco considero ética la postura de los pacientes, por cuanto exigen al médico más allá de lo que éste puede dar, basados, repito, en lo que les pagan a las Empresas que lo que los profesionales reciben por su trabajo. Tambíén es digno de destacar, que la industria de los juicios de Mala Praxis, se ha generado por esa atención desvalorizada, y en donde las Empresas se "lavan las manos".  

Los que atendemos en forma privada, no le tenemos miedo a estas situaciones. Estar con un paciente hasta más de una hora, escuchando y prestando atención, examinando con el tiempo que haga falta, con turnos espaciados, y otros detalles que sería innecesario enumerar, crea una vinculación entre el médico y el paciente difícil de romper, y los resultados son los mejores para ambos. El médico fija sus honorarios y el paciente lo acepta o lo rechaza, ejerciendo su libertad. 

Cuando los médicos sujetos a agresiones se den cuenta de las causas que han conducido a ello, quizás volvamos al ejercicio de la Medicina (con mayúscula). 

A veces, el recibir pacientes que no han sido atendidos como corresponde en otros lugares, según me manifiestan, me dan la razón. Por supuesto, que puedo equivocarme como cualquiera, pero les aseguro que tanto el profesional como el paciente, quedan conformes. Siempre me figuro que yo estoy sentado del otro lado del escritorio, en el lugar del paciente, y pretendo atenderlo como me gustaría que me atendieran a mí.

Prof. Dr.Manuel Luis Martí, MP 249377, Bs. As. Argentina

Violencia contra médicos

Es evidente que la situación del médico en la sociedad actual es muy distinta a la que tenía algunos años atrás.

En otros tiempos, el médico era un personaje dentro de las familias que atendía y su ubicación social era de preeminencia y de expectabilidad.

En la actualidad, en razón de su proletarización en relación directa con la tecnificación de la Medicina y de la aparición de grandes instituciones comerciales que manejan la asistencia médica y lo tienen en calidad de “prestador” casi sin categorización profesional, el médico se ha transformado en un engranaje intercambiable con muy pocos derechos y numerosas obligaciones. Por otra parte, la remuneración que recibe por su tarea es inadecuada y escasa, carece de tiempo y de recursos para perfeccionarse y debe trabajar muchas horas y en distintos sitios para poder sobrevivir y cubrir sus necesidades básicas.

La investigación realizada por IntraMed pone de manifiesto una dramática faceta oculta de esta realidad, cual es las agresiones que sufre el médico en su tarea asistencial cotidiana.

Esta investigación hubiera sido inimaginable cuando el ejercicio de la Medicina se basaba en la relación de mutua confianza entre el enfermo y el profesional, pero al interponerse los factores económicos y las organizaciones con fines de lucro, el médico se ha convertido en un intermediario cuyas decisiones deben ser confirmadas por instancias gerenciales cuyo único objetivo parecería ser la rentabilidad.

La relación médico-enfermo es ahora la relación institución-enfermo; lamentablemente, el médico es el que recibe lo peor de ambos factores. Por una parte, la restricción de su libertad profesional por parte de la institución y, por otra, la queja del enfermo que percibe las falencias y los defectos de la atención por la cual paga en forma anticipada.

La falta de educación y de respeto hacen el resto y la agresión aparece con cifras que llaman la atención por su número, categoría y frecuencia: más de la mitad de los médicos han sido agredidos de palabra o de hecho.

Como están dadas las circunstancias parece difícil que esta situación pueda revertirse.

Lo lógico sería que las instituciones defendieran y apoyaran a sus médicos y que el ejercicio de la Medicina se realizara en los ámbitos adecuados.

Mientras tanto, las investigaciones como ésta de IntraMed, sirven para alertar a los médicos sobre las malas condiciones en que deben desarrollar su tarea y para no olvidar sus derechos a ser tratados en forma considerada y a ejercer su profesión de acuerdo con su juramento.

Prof. Dr. Néstor Koldobsky, (psiquiatra), La Plata, Argentina.

Cuando se habla de violencia hacia el médico se la identifica con la agresión directa de un paciente o un familiar hacia ese  profesional. Sin embargo la violencia hacia el médico es mucho más amplia y sutil. La violencia puede darse en forma directa con la agresividad manifiesta o encubierta (hostilidad), y con formas sutiles o indirectas de ejercerla.
Si como profesionales de la salud analizáramos con más frecuencia los sentimientos, conductas, pensamientos y actitudes (reacciones contratransferenciales) que se generan en nosotros a partir de las  conductas manipulativas, de amor/odio,  demandas y presiones abusivas, creencias prejuiciosas, etc.  de pacientes, familiares,  condiciones laborales, u otras situaciones (transferencia) las que  no siempre derivan de la patología del paciente,  de las descompensaciones emocionales producidas por estar enfermo,  de la  angustia por tener un familiar enfermo, o de las exigencias de brindar un servicio adecuado, veríamos que nos invaden, producto de esas transferencias emocionales y conductales violentas,  la ira, la desconfianza, el desaliento, el deseo de abandono del paciente, etc.  Estas emociones, sentimientos y conductas confirman que    estamos mucho más expuestos a la violencia social y a la agresividad de pacientes, familiares y condiciones laborales que lo que las cifras de agresión directa nos muestran.
Nuestra actividad se ha transformado, ante los ojos de pacientes, familiares, funcionarios, servicios sociales y gerenciadoras de salud,  de una función social de preservación de salud a una provisión de servicios. La provisión de servicios de calidad está enmarcada en la sociedad moderna por aspectos positivos ligados a la protocolización, la normatización, la auditoria, la satisfacción  del cliente, sustentadas en el respeto y la confianza debidamente ganadas por el proveedor de servicios. Las  premisas y esquemas (a veces  basados en hechos reales - individuos desleales en el ejercicio profesional), pierden su validez ética  cuando se generalizan y transforman en prejuicios alimentados desde muchas fuentes y usados con fines muy dispares. Esto hace que pacientes o familiares que requieren servicios,  sientan que se enfrentan a proveedores corruptos, ladrones, profesionales ineficientes o arrogantes. Los juicios de mala praxis como ejemplo no siempre nacen de dudas o reacciones emocionales derivadas de las respuestas a los tratamientos, sino de la “violentización” de las conductas sociales, o de una gran  industria que se sustenta solo en el concepto del beneficio a ultranza o del preconcepto  que el  daño producto del quehacer médico no es accidental, sino de un supuesto daño malintencionado, doloso. Esta generalización de los juicios de mala praxis como muchas otras situaciones de hostilidad de los pacientes o sus familiares, en el marco de las abrumadoras  condiciones y exigencias de trabajo, ejercen sobre el profesional una permanente presión a la que se reacciona con sentimientos que se encuentran habitualmente en la situaciones traumáticas y sus consecuencias el estrés post traumático o la transformación de la personalidad, miedo, ansiedad descontrolada, re-experimentación traumática, memoria traumática, actitudes de negación y aislamiento, desconfianza ante los demás y el futuro, parálisis cognitivas, cambios caracterólogicos desadaptativos persistentes, que por supuesto no solo redundan en la alteración de la salud mental del profesional, sino en su conducta y accionar profesional. Es decir, muchas veces las exigencias profesionales deshumanizadas por parte de pacientes, familiares, condiciones laborales  y la búsqueda de justicia sustentada en el negocio y la falta de ética son factores hostiles y agresivos que se vuelven como un boomerang en contra de un quehacer profesional libre y eficiente, sustentado en sentimientos de seguridad, justicia, confianza, entusiasmo para el desarrollo personal y profesional.
Se hace imperiosa la formación de los profesionales de la salud en el conocimiento y reconocimiento de aquellas patologías que son proclives a manifestarse con hostilidad y violencia manifiestas, de los  métodos para prevenir o manejar la violencia derivada de esas patologías, de los sistemas familiares con los que se tiene contacto, y usar adecuadamente todas las medidas que prevengan la violencia y los juicios de mala praxis, usar sistemáticamente la conciliación en la relación con familiares y pacientes. Por otra parte, una vez  desencadenadas las situaciones de violencia se debe estar pronto para consultar a especialistas para impedir que las reacciones propias ante la hostilidad o la violencia  desemboquen en cuadros de burn-out, fobias al ejercicio profesional, trastornos por estrés postraumático o cambios caracterológicos crónicos.

Dr. Guillermo A. Dupinet.  Salamanca, México.
Estimado Dr. Daniel Flichtentrei, por medio de éste conducto, le envío un caluroso saludo, y le agradezco su amable invitación a participar en el debate sobre el tema Violencia contra médicos, que próximamente será publicado en la prestigiosa revista on line Intramed; en efecto, todos los profesionistas que ejercemos la medicina, de una u otra manera, nos hemos visto afectados por éste problema, la mayor parte de la veces afortunadamente de forma verbal, (insultos y amenazas de demandas o agresión física en contra del médico, o sus familiares), de acuerdo a la estadística que resultó de la encuesta previa practicada por ésta publicación entre sus usuarios, pero lamentablemente, algunos colegas han sufrido en sus personas o familiares la agresión física, de parte de los mismos pacientes, o de sus parientes y amigos, si bien son la minoría, de cualquier manera no son sólo una simple estadística, y debe preocuparnos enormemente que ésto suceda, ya que vivimos tiempos en los cuales la violencia es el pan de cada día. Me preocupa personalmente que se vea como una cosa natural ya que no pensamos realmente que a cualquiera de nosotros nos puede pasar.
Ciertamente, debermos reflexionar cuál o cuáles, son las causas que nos han llevado a ésto, y sobre todo, qué podemos hacer para que se detenga, si es posible erradicarlo, algo que realmente parece imposible.
En primer lugar, creo puede deberse a la medicina socializada, en la cual ya no hay cabida para los médicos " de cabecera", ya que el gran volúmen de pacientes enlistados y el reducido tiempo para atenderlos, hace que literalmente sean "vistos" y no revisados como debe ser, antes, conocíamos a los pacientes por su nombre, tal vez hasta a sus familiares con sus problemas, ahora, sólo son un número o un expediente más, con un tiempo "X" antes de pasar con el siguiente, y no tenemos tiempo para ofrecerles la calidad y calidéz que de nosostros esperan; otro aspecto es: ¿tenemos o no la vocación para ser médicos, o sólo somos simples trabajadores de una Empresa llamada, Consultorio, Hospital o Centro Médico?. Hay muchos colegas con los conocimientos necesarios para desempeñarse exitosamente, sin embargo, no saben como atender a sus pacientes, se muestran distantes, cortantes,prepotentes,déspotas incluso,o bien sarcásticos cuando se les cuestiona algún dato sobre su enfermedad o la de su familiar.Tambien están los médicos mal preparados, los que jamás abren un libro, revista, o mucho menos se documentan en la Red, siguen ejerciendo la Medicina del siglo pasado, y aún más, del antepasado, que desconocen o no les interesa la Educación Contínua, los que literalmente tienen "permiso para matar"; pero tambien los hay que tienen el Don y el Conocimiento, y la Experiencia, pero que tambien sufren agresiones a consecuencia de la conducta de otros en su práctica, y son arrollados por la inercia de aquellos que han hecho creer a la gente que todos los Médicos son iguales, y los tratan (mas bien maltratan), como una venganza en contra de quienes los han defraudado,(haciendo alusión a ése dicho popular de que "la mula no era arisca, sino que así la hicieron").
Confío, en que veamos que buena parte de la culpa ( si no es que toda), la tenemos nosotros, ojalá sepamos enmendar éstos errores, y dejemos de preocuparnos de pertenecer a ése 55% de facultativos agredidos, y concentrarnos en cómo ayudar más a nuestros pacientes, para que éllos y sus familiares a su vez, tengan que pensar en como agradecérnoslo.

Dr.Juan Carlos Turnes, Presidente Asociación Psiquiatras Argentinos, Mar del Plata.

Los médicos y la violencia
 
Frente a la encuesta propuesta, la primera pregunta que me surje es ¿De qué hablamos cuándo decimos violencia?, o dicho de otro modo, ¿es unívoco el término violencia?.
Una lectura posible sería tomar la encuesta como un barómetro para medir la sensibilidad de los profesionales frente a las expresiones de pacientes y familiares. Más de una vez en nuestra práctica psiquiátrica hemos sido consultados por pacientes o miembros de la familia "querellantes", que resultaron ser personas atemorizadas frente a una información que les llegaba distorsionada desde el lenguaje técnico sumado a la tensión con que éste era escuchado .
 
Un segundo aspecto es el de la culpa y su tramitación; sintetizando: frente a aquello que no tiene una explicación absolutamente clara o racional (en tanto aprehensible por la razón) en cuanto a las causas últimas (enfermedad, deterioro, discapacidad, muerte), una vía frecuene es la de vivir la situación como el resultado de "algo que anduvo mal", no siendo ajeno a este pensamiento el hecho de que el mal puede ser colocado en acciones, pensamientos o deseos agresivos hacia la persona enferma. Como sabemos desde hace mucho tiempo agresión y culpa posterior son un par inseparable. Ahora bien, si todo este proceso es a medias o absolutamente inconsciente, no es de extrañar que el producto visible sea la depositación del mismo en figuras externas, visibles y concretas, los dueños de las llaves de la salud, la vida y la muerte, en otras palabras, médicos, enfermeras, y todos cuantos trabajamos en el campo de la salud.
 
Finalmente, no puedo dejar de pensar en los profundos cambios contextuales a los que todos estamos sometidos. En una sociedad dónde el Estado-Nación ha caído, para pasar a ser regida por las leyes del mercado, donde el sentido de las instituciones ha cambiado dramáticamente, en la que la figura central pasó de ser el ciudadano para convertirse en el consumidor, no es de extrañar que la Salud también sea un bien de consumo. Hemos escuchado con frecuencia: "yo no soy un paciente, soy un cliente", y lo que es más llamativo: "él no es un paciente, es un cliente" (médicos o empresarios de la Salud dixit).
Si todo esto pasa casi imperceptiblemente, si la palabra consumidor está incorporada a la Constitución Nacional, si se nos está concientizando permanentemente sobre los derechos del consumidor (vía los todopoderosos 0800), ¿es de extrañar qué un consumidor de salud que crea que no ha sido satisfecho en sus pretensiones técnicas y humanas manifieste su descontento del modo imperante hoy en día, esto es considerando lo propio por encima de lo común, con vehemencia y/o violencia? 
 
Los médicos estamos acostumbrados a pensar que los cambios son permanentes, por lo tanto, deberíamos tener la capacidad de reflexionar sobre lo que nos ocurre, compartirlo con otros y seguir transitando este camino tan rico y desafiante cómo es el de intentar hacer algo por el semejante.
 

Dr. Joaquín Averbach, Mar del Plata, Argentina.

Nos agreden.  Es cierto.  Y no es lindo, ni divertido, ni alentador que los pacientes nos agredan.
Pero la primer sensación que quisiera permitirme es la perplejidad.  Comenzar por un “¡nos agreden!”, en lugar del “es cierto”, es decir, lo sabía, lo conozco, por supuesto, ya lo tengo ingresado y catalogado en mi extensa y objetiva base de datos y prejuicios, y a continuación voy a vomitarte lo que postulo y sostengo sobre el punto.
Una reflexión que nace de la perplejidad tiene la riqueza de una pregunta abierta. 

Nos agreden.  ¿Por qué?
Y entonces, enseguida, otras preguntas, otras dudas e incertidumbres: ¿siempre fue así?, ¿el 1,3% es mucho o poco?, ¿nos agreden mas que a otros?, ¿no nos agreden casi nada?, ¿el lugar del médico se presta a la agresión?, ¿qué porcentaje de la gente es agredida en su vida cotidiana?, ¿cuánto son agredidas otras personas en otros roles sociales?, ¿Cómo fueron estos episodios de agresión?.
Puestos a elegir, digamos que un inconsciente colectivo me inclina al “me chocó” antes que al “lo choqué”, que implica hacerme cargo de lo que sigue, así traiga bajo la cáscara amarga la oportunidad de evitar otro accidente.
Si entendemos que nuestras alegrías y desgracias se suceden por un mero juego del azar ajeno a nuestra intervención, poco podemos poner de nuestra parte para inclinar la balanza.  Eso nos alivia de una enorme responsabilidad (y de paso nos otorga una enorme coartada en esta cultura de la culpa), al precio de quitarnos las riendas de nuestra vida.
Al modo del énfasis en los factores de riesgo modificables, quiero pensar la agresión a los médicos esencialmente desde las variables que dependen de nosotros. 

Como tal tarea no es fácil ni simple, empiezo por imaginar una encuesta sobre la agresión a abogados, políticos, párrocos, piqueteros, policías o ladrones.  Y lo primero que descubro es que mis primeras reacciones dependen mucho de si consulto mi base de datos y prejuicios de agredido o de agresor.  Y también encuentro que mi base datos y prejuicios es muy exhaustiva, y tiene un gatillo fácil para dar respuestas de maestro ciruela en cada circunstancia.  En resumen, esta muy mal que (nos) agredan a los médicos; en cuanto a los políticos, ¿qué quieren?, ¿que los aplaudamos?.
Pero ocurre que, de un tiempo a esta parte, antes o después, al cabo del día, de la semana o de la vida, me acecha la angustia de quedarme sin preguntas.  Prefiero entonces volver a la perplejidad del ¡chocamos!”, que promete una aproximación mas fértil a la cuestión.
En primer lugar ¿nuestro rol social es uno donde es posible recibir agresiones?, o tal vez, ¿cuál es nuestro rol social?