La tomografía computada (TC) tiene un rol importante en la determinación inicial del estadio de la enfermedad en el cáncer de pulmón. Brinda excelente información morfológica de la extensión de la enfermedad pero tiene una habilidad limitada para diferenciar entre lesiones benignas y malignas en un órgano o en los ganglios linfáticos. La tomografía de emisión de positrones (PET por su nombre en inglés positron-emission tomography) de todo el cuerpo, con fluodesoxiglucosa F18 tiene una alta tasa de detección de metástasis en los ganglios linfáticos mediastinales así como de las metástasis extratorácicas [1-6].
También ha probado ser efectiva en el manejo del cáncer de pulmón no a células pequeñas [7-10]. Dado que los equipos de PET comerciales brindan una resolución espacial nominal de 4.5 a 6.0 mm en el centro del campo axial de visión, aún lesiones que tienen menos de 1 cm de diámetro pueden ser detectadas sobre la base de una captación aumentada de fluodesoxiglucosa F18.
No obstante, la fluodesoxiglucosa F18 también es captada por los músculos y por los procesos inflamatorios [11-13]. Además, la PET brinda información imprecisa sobre la localización exacta de anormalidades focales. Por lo tanto, aún si los resultados de la PET y la TC son visualmente correlacionados, la localización precisa de las lesiones es a veces difícil de determinar. Recientemente se han introducido equipos de PET y TC integrados [14]. Los resultados iniciales en oncología han sido alentadores [15-17]. Por lo tanto, los autores compararon prospectivamente la certeza de la integración PET-TC con la de otros métodos por imágenes para la estadificación del cáncer de pulmón no a células pequeñas.
Material y métodos
Pacientes: fueron enrolados 50 pacientes con cáncer de pulmón no a células pequeñas probado o sospechado en un estudio en el University Hospital of Zurich (Zurich, Suiza), una institución universitaria de cuidados terciarios y el sitio más importante de derivación para los pacientes con cáncer. Los cirujanos torácicos del hospital han usado rutinariamente PET para la investigación preoperatoria del estadio de la enfermedad desde 1994. Todos los pacientes recibieron una estadificación convencional basada en la revisión de la historia médica, los hallazgos físicos, los resultados de los análisis de sangre, broncoscopía y TC con contraste del tórax y abdomen superior y también todos recibieron un estudio corporal total con el integrado PET-TC.Todos los pacientes derivados para cirugía entre julio de 2001 y febrero de 2002 fueron incluidos en el estudio después de firmar un consentimiento informado de acuerdo con las regulaciones del comité de revisión institucional. Un paciente fue excluido de estudios ulteriores porque el estudio histológico reveló un linfoma mucoso asociado. Entonces, 49 pacientes (28 hombres y 21 mujeres) con una edad media de 62 años (rango, 46 a 81) quedaron en el estudio. Los análisis histológicos revelaron adenocarcinoma en 28, carcinoma de células escamosas en 13 y carcinoma de células grandes en 8.
PET-TC integrado: los pacientes recibieron una inyección endovenosa de 350 a 500 MBq de fluodesoxiglucosa F18 y permanecieron en reposo por 50 minutos aproximadamente antes de tomarse las imágenes. La adquisición de imágenes fue realizada usando un equipo integrado PET-TC (Discovery LS, GE Medical Systems). Las imágenes obtenidas fueron co-registradas en el hardware. Se obtuvo una imagen por TC sin contraste desde la cabeza hasta el piso pélvico utilizando un protocolo estandarizado que fue emparejado con el grosor de la sección de las imágenes por PET [17]. Inmediatamente después de la TC se realizaron las tomas de PET [18]. El conjunto de datos de las imágenes de PET fue reconstruido iterativamente con corrección segmentada por atenuación usando los datos de la TC [19,20]. Las imágenes co-registradas fueron mostradas por medio de un software especial (eNTEGRA, GE Medical Systems).
Cirugía: se realizaron resecciones pulmonares con disección de los ganglios linfáticos mediastinales, que consistió en una disección en bloque de todos los ganglios de las estaciones 2 a 4 y 7 a 9 en el lado derecho y las estaciones 4 a 9 en el lado izquierdo, de acuerdo con el sistema de mapeado de la American Thoracic Society [21-23]. Se realizó cirugía en 40 pacientes y consistió en la resección pulmonar y linfadenectomía mediastinal en 35, toracotomía exploradora en 3 y resección en cuña en 2 pacientes. 8 enfermos que presentaron metástasis ocultas extratorácicas y 1 que tenía células malignas en el fluido pleural fueron excluidos de la cirugía. En los 2 pacientes en los que se hizo resección en cuña, la función pulmonar estaba muy limitada para la lobectomía. La linfadenectomía no fue realizada en esos pacientes dado que los ganglios linfáticos tenían menos de 5 mm y la TC y PET fueron negativas para detectar compromiso ganglionar. De los 3 pacientes en lo que se efectuó solamente la toracotomía exploradora, 1 tenía diseminación pleural y 2 tenían infiltrada la aorta.
Cuatro pacientes recibieron quimioterapia adyuvante porque se encontró un estadio IIIA de la enfermedad después de la mediastinoscopía. Tres con enfermedad N2 - según la clasificación TNM - tenían estadios T1 o T2 incuestionables sin ninguna evidencia de invasión a la pared torácica o al mediastino. Un paciente tenía un tumor en el sulcus superior con síndrome de Pancoast. La estadificación patológica completa TNM fue realizada en 35 pacientes y la enfermedad fue clasificada como estadio IA en 10, IB en 5, IIB en 6, IIIA en 9 y IIIB en 5.
Investigación de metástasis extratorácicas: después de la PET, las anomalías focales extratorácicas fueron descritas de acuerdo con sus localizaciones con el uso de la integración PET-TC. La evolución ulterior de metástasis sospechadas incluyó biopsias y el uso de otros métodos por imágenes si la biopsia no estaba éticamente justificada.
Análisis estadístico: las imágenes fueron analizadas prospectivamente por 2 comités independientes de revisión cuyos miembros no tenían conocimiento de los datos clínicos del paciente o de los resultados de otros estudios por imágenes. El comité de revisión A, integrado por médicos radiólogos nucleares y cirujanos torácicos, analizaron primero todas las imágenes de TC y designaron un estadio TNM. Después de rever las imágenes de TC por cada paciente, los revisores investigaron las imágenes de PET corregidas por atenuación. Luego, los revisores interpretaron las imágenes de PET con el conocimiento de los hallazgos de la TC y correlacionaron visualmente las imágenes de PET y TC. Se eligió este abordaje porque representa la práctica estándar de combinación en relación con las imágenes de PET y TC. Sobre la base de su correlación visual, ambos estadios fueron anotados y los hallazgos considerados equivocados.
El comité de revisión B, integrado por diferentes médicos nucleares y diferentes cirujanos torácicos, analizaron las imágenes PET corregidas por atenuación primero y le asignaron un estadio TNM. Luego, las imágenes de TC, las de PET corregidas por atenuación y las co-registradas de PET-TC fueron mostradas juntas en el monitor y los revisores nuevamente asignaron un estadio TNM. Cuando no fue posible una clara diferenciación entre estadios, se consignaron ambos. Después de completar el análisis de las imágenes, los 2 comités de revisión mostraron el conjunto completo de imágenes a los cirujanos para que pudieran planificar las operaciones. Finalmente, los estadios TNM basados en los diversos procedimientos por imágenes fueron correlacionados con los estadios patológicos.
El análisis estadístico fue llevado a cabo con el software SPSS. Para identificar cualquier mejora en la exactitud de la estadificación asociada con el uso de PET-TC, el estadio del tumor y del ganglio de cada método de imágenes fue evaluado por medio de un calificación partiendo desde 0 a 3, en donde el 0 indicaba hallazgos incorrectos, el 1 hallazgos equivocados e incorrectos, el 2 hallazgos correctos pero equivocados y el 3 hallazgos correctos. Si el estadio fue correctamente determinado (esto es, se correspondía con el estadio determinado por los medios convencionales), pero debido a hallazgos equivocados, más de un estadio fue anotado por el comité de revisión, el resultado fue clasificado con correcto pero equivocado. Se usó una prueba de muestra apareada para comparar las imágenes co-registradas PET-TC con los otros métodos por imágenes. Debido a que tanto el valor 0 como el 1 fueron incorrectos, los autores los combinaron en un análisis y los asignaron al valor 0. Para dirigir el problema de las comparaciones múltiples, se aplicó la corrección Bonferroni. Por lo tanto, valores de P menores de 0.017 fueron considerados como indicativos de significación estadística.
Artículo comentado por el Dr.Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.