Errores hoy y errores mañana

Esta serie de artículos tiene suficiente información para construir voluntad para aquellos que proveen cuidados y para los que los usan. Están repletos de buenas ideas para el cambio, tanto técnico como cultural. Pero, ¿dónde está la tercera precondición esencial de Notan, la ejecución? Hasta ahora el autor no ha hallado evidencias de que los cuidados de salud en los Estados Unidos se estén volviendo más seguros. Algunas barreras muy grandes parecer yacer entre la voluntad y las ideas, por un lado y la ejecución, por el otro. Por el momento identifica 4:

Primero, en los escenarios locales, la fuerza de trabajo permanece ciega al enemigo (injuria al paciente). Grandes estudios sobre errores médicos y conclusiones de bases de datos de investigación no concuerdan obviamente con la experiencia local, personal, de aquellos que deben hacer los cambios para que exista más seguridad. Si 100 pacientes mueren por injurias en los hospitales estadounidenses cada día y hay 5000 hospitales, habrá aproximadamente 1 paciente muerto por hospital cada 2 meses, una tasa casi inobservable en términos estadísticos, aún si cada muerte causada por errores se reconoce como tal, lo que está lejos de ocurrir en la actualidad. Las lesiones no letales a los pacientes son por lejos más frecuentes pero, por razones sociales y técnicas, son también difíciles de rastrear localmente, tal como Volpp y Grande nos lo recuerdan.

El estudio de Blendon y col., nos dice la verdad: la mayoría de los trabajadores de la salud, aún cuando encuentran defectos cuando ellos o sus familias son pacientes, no ven las imperfecciones cuando actúan como proveedores de cuidados de la salud. La invisibilidad de las injurias a los pacientes hace que las vean triviales o infrecuentes. Hasta que encontremos vías para hacer rutinariamente visibles las injurias y los errores en los escenarios locales de cuidado de la salud, la voluntad nacional para mejorar la seguridad será difícil de trasladar a intentos locales.

Segundo, aún cuando los hospitales encuentren formas de apreciar las injurias en sus pacientes, sus teorías sobre las causas a menudo permanecen científicamente en Neanderthal. Ellas se aferran a creencias poco firmes pero profundamente atrincheradas.

Ellos creen que la gente mala causa malos errores, aún cuando en realidad la mayoría de los malos errores son cometidos por gente competente haciendo lo que otra gen