La historia clínica un instrumento imprescindible en la defensa del médico

 Como corolario de una Historia Clínica debe realizarse un resumen breve de lo actuado destacando aquellos elementos que tengan jerarquía con respecto a la patología del paciente.

Si el paciente fallece se debe anotar con la mayor exactitud día y hora del fallecimiento, causa in-mediata de la muerte y las causas que llevaron a ese desenlace. No es correcto colocar en la historia clínica como causa del deceso la tan trillada frase, "muerte por paro cardiorespiratorio no traumático", sin aclarar las causas inmediatamente anteriores, que convocaron a esa situación. Lo correcto es que se aclare cuál es la causa inmediata que derivó en el paro cardiorespiratorio, por ejemplo "shock séptico por peritonitis aguda" o "infarto de miocardio por insuficiencia coronaria".

Es necesario recordar que el paciente tiene derecho a su Historia Clínica, la que puede solicitar y se le entregará copia certificada de la misma, debiendo quedar el original archivado en la institución que le brindó atención.

Nunca debe olvidar el médico que la Historia Clínica merece absoluta confidencialidad. El r