La historia clínica un instrumento imprescindible en la defensa del médico

Tanto lo ininteligible como lo omitido serán elementos que en su momento pueden ser considerados como no favorables para el médico actuante, aún cuando el tiempo dedicado al paciente haya sido inmejorable así como el tratamiento médico o la técnica empleada en la terapeútica.

Asimismo todas las dificultades halladas en un acto quirúrgico, propias de la patología del paciente, deberán ser consignadas en el parte quirúrgico con su expresión detallada.
Del mismo modo es necesario que tanto el anestesista como el médico que realiza el monitoreo cardiológico consignen el estado del paciente antes del inicio del acto quirúrgico, su evolución durante el mismo y el estado de recuperación del paciente una vez terminada la operación así como cualquier indicación que resulte conveniente sobre los controles o tratamiento a que debe ser sometido en el período inmediato ya sea a su habitación o a la sala de Terapia Intensiva.

Esta comunicación entre el equipo quirúrgico y el personal médico encargado de su vigilancia posterior al acto quirúrgico, evitará todos los inconvenientes que puedan surgir en el posoperatorio y sobre los cuales ningún médico podrá alegar ignorancia. Del mismo modo el médico clínico que recibe a un paciente recientemente operado debe consignar con esmero el estado en que recibe al paciente, la hora de recepción el registro de sus parámetros vitales e indicar su tratamiento inmediato en colaboración con el cirujano que intervino al paciente.

Poco valor merecerá como prueba que el paciente haya sido controlado por el médico una o más veces por día, si en la Historia Clínica no se registran esos controles especificando aquellos signos y síntomas que presente el enfermo y que tengan relevancia para el seguimiento de la patología que se está tratando. También importa que se anuncie la aparición de una nueva patología que aflore durante el transcurso de un tratamiento. En este caso no sólo debe especificarse que estudios complementarios se solicitan para certificar este nuevo hecho, fundamentando brevemente esta solicitud y si fuera posible el diagnóstico presuntivo de este hecho fortuito.

Resulta útil colocar la fecha y hora de estos controles médicos, por cuanto conocemos que un paciente, en especial un paciente internado, puede llevar un curso normal y sin antecedentes o signos de sospecha previos, puede desencadenar un cuadro agudo, que pone en riesgo su vida sin que ello signifique negligencia o impericia por parte del médico tratante.

En el caso descripto, es al equipo médico de urgencia de la institución que cobija al paciente a quien le corresponderá realizar el tratamiento de urgencia e indicar su derivación, si correspondiere, a una sala de Cuidados Especiales, pero también este mismo equipo médico, deberá con-signar con todo detalle lo ocurrido al paciente y notificará al cirujano o médico tratante este nuevo acontecer.

La evolución del