Fundamentos de Cardio-Oncología

Durante la última década, con la aparición de tratamientos contra el cáncer innovadores y más eficaces, la supervivencia ha aumentado. La mayoría de las enfermedades oncológicas ocurren en pacientes del mismo grupo de edad que los pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) porque dichos pacientes comparten perfiles de factores de riesgo similares.

La cardio-oncología es una disciplina en la que la atención a pacientes con ECV preexistente o aquellos que desarrollan toxicidad cardiovascular (TCV) es brindada por un equipo multidisciplinario compuesto por cardiólogos, oncólogos, hematólogos, estudiantes, enfermeras especialistas, fisiólogos y farmacéuticos con el apoyo de médicos de cabecera. Varias directrices y declaraciones de consenso de sociedades internacionales están disponibles para asesorar a los profesionales.

Aunque la definición clásica de cardiotoxicidad se ha centrado en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI), descripciones recientes destacan la lesión cardíaca directa a cualquiera de los componentes del sistema cardiovascular, con el potencial de causar miocardiopatía e insuficiencia cardíaca, miocarditis, toxicidades vasculares, arritmias, enfermedad de las arterias coronarias, trastornos valvulares prematuros, hipertensión y tromboembolismo.

Se puede desarrollar una toxicidad indirecta a través de efectos sobre la tiroides, las glándulas suprarrenales, pituitaria, páncreas y vasculatura pulmonar, con consecuencias posteriores sobre el sistema cardiovascular.

Los tres escenarios clínicos diferentes incluyen TCV aguda, definida mientras se recibe tratamiento contra el cáncer; toxicidad subaguda, durante los primeros 12 meses después de completar los tratamientos cardiotóxicos y a largo plazo, más de 12 meses: complicaciones cardiovasculares de tratamientos oncológicos previos Las causas más frecuentes de TCV relacionada con el tratamiento del cáncer se resumen en la figura 1.

Fig 1. Toxicidad cardiovascular (TVC) relacionada con el tratamiento del cáncer. A pesar de que cada clase terapéutica tiene el potencial de causar múltiples TCV, algunos fármacos oncológicos tienen predilección por ciertos componentes del sistema cardiovascular. Las quimioterapias convencionales más comunes son agentes alquilantes (p. ej., ciclofosfamida), antraciclinas (p. ej., doxorrubicina y epirrubicina), antimetabolitos (p. ej., 5- fluorouracilo (5-FU) y capecitabina), agentes de unión a microtúbulos (p. ej., paclitaxel y docetaxel) y a base de platino (por ejemplo, cisplatino). Las terapias diana utilizadas con mayor frecuencia son los inhibidores del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER-2) (p. ej., trastuzumab y pertuzumab), inhibidores del proteosoma (p. ej., bortezomib y carfilzomib), inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) (p. ej., bevacizumab y sunitinib), inhibidores de BCR-ABL1 (p. ej., dasatinib, nilotinib y ponatinib) e inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTK) (p. ej., ibrutinib y acalabrutinib). Las inmunoterapias más recientes incluyen inhibidores de puntos de control inmunológico (p. ej., pembrolizumab, nivolumab y atezolizumab) y terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR). Los efectos secundarios de la radiación suelen ocurrir años o incluso décadas después de la exposición y pueden afectar cualquier estructura cardiovascular.

> Evaluación basal de estratificación del riesgo cardiovascular

La evaluación clínica inicial de factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de ECV y terapias cardiotóxicas, examen físico, electrocardiograma y análisis de laboratorio son obligatorios (figura 2). Aunque la ecocardiografía es la modalidad de imagen de referencia preferida, también pueden ser necesarias la resonancia magnética cardíaca (RMC) y la tomografía computarizada (TC) cardíaca.

En la primera consulta con un cardiooncólogo se formula una estrategia personalizada de vigilancia y prevención cardíaca, basada en el riesgo inicial de TCV, el tipo y estadio del cáncer y la terapia oncológica propuesta. Las estrategias de prevención incluyen medidas para optimizar las opciones de estilo de vida y mitigar los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

Fig 2. Trayectoria clínica del paciente de cardiooncología. El equipo multidisciplinario realiza un seguimiento del paciente en el centro después del diagnóstico y durante la terapia del cáncer. Ha habido un cambio de paradigma en el cáncer como enfermedad crónica, porque algunos cánceres tienen secuelas incluso cuando se consideran curados. La evaluación cardiovascular previa al tratamiento, la detección y el tratamiento de la TCV y la vigilancia de los supervivientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) son funciones clave de un cardiooncólogo. CAD = enfermedad de las arterias coronarias; ECG = electrocardiograma.

> Diagnóstico y seguimiento de la TCV

Se recomiendan evaluaciones clínicas y exámenes físicos regulares durante el tratamiento del cáncer para detectar síntomas y signos tempranos de TCV. Se requieren electrocardiogramas en pacientes con riesgo de arritmias cardíacas. Los biomarcadores séricos cardíacos, como los péptidos natriuréticos y la troponina cardíaca, pueden ser útiles para monitorear la TCV.