Guía sobre el uso clínico de las sales de litio

El tratamiento con litio sigue siendo el "estándar de oro" del tratamiento para prevenir las recurrencias en el trastorno bipolar, ambos tipos I (con manía y depresión mayor) y II (con depresión e hipomanía). También tiene evidencia de efectividad para prevenir conductas suicidas en pacientes con trastorno bipolar o depresivo mayor.

Sin embargo, se ha vuelto gradualmente menos utilizado, particularmente para la manía, principalmente debido a alternativas más vigorosamente promovidas y más rápidamente efectivas que no requieren análisis de sangre. Estas alternativas incluyen medicamentos desarrollados para otros fines, incluidos ciertos agentes antiepilépticos (carbamazepina, lamotrigina, valproato de sodio) y la mayoría de los antipsicóticos.

Los efectos adversos incluyen síndrome metabólico, resistencia a la insulina, movimientos anormales y embotamiento cognitivo con antipsicóticos, así como un riesgo notablemente mayor de defectos congénitos, incluida espina bífida y anomalías cardíacas graves durante el embarazo en asociación con valproato y carbamazepina. Las preocupaciones sobre la seguridad del litio no han desaparecido por completo, a pesar de los estándares establecidos desde hace mucho tiempo para su uso seguro con monitoreo.

Los temores sobre el tratamiento con litio en la actualidad están más frecuentemente dirigidos a la toxicidad renal con su uso a largo plazo. De hecho, tales efectos son poco comunes y por lo general pueden ser previstos por el aumento de las concentraciones séricas de creatinina o disminución del aclaramiento de creatinina. Este efecto adverso del litio es modesto y se superpone en gran medida con disminución de la función renal relacionada con la edad.

Aunque el litio es eficaz en el tratamiento de episodios agudos de la manía, su valor principal es como un "estabilizador del estado de ánimo", con el objetivo de la prevención a largo plazo de las recurrencias de episodios agudos en pacientes con trastorno bipolar, con mayor beneficio contra las recurrencias de manía que para depresión bipolar. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con trastorno bipolar tratados con litio pueden lograr una estabilización satisfactoria del estado de ánimo durante 6 a 12 meses y se ha encontrado una respuesta excelente (p. ej., 3 años sin recurrencias) en un tercio de dichos pacientes.

Revisiones exhaustivas recientes consideraron los beneficios de varios estabilizadores del estado de ánimo propuestos, incluido el litio, contra las recurrencias de manía y depresión en pacientes con trastorno bipolar en más de una docena de ensayos. Tales estudios encontraron que el riesgo a largo plazo de nuevos episodios maníacos o depresivos fue menor con litio que con placebo, aunque el beneficio fue mayor frente a nuevos episodios de manía que de depresión.

De hecho, prácticamente todos los tratamientos disponibles para el trastorno bipolar, incluidos el litio, los anticonvulsivos y los antipsicóticos, están notablemente limitados en su eficacia contra las recurrencias o episodios agudos de depresión bipolar y sus recurrencias a largo plazo, con la excepción de lamotrigina para tratamiento. Además, el litio parece tener valor en el aumento del tratamiento antidepresivo, especialmente durante episodios de depresión mayor unipolar que responden insatisfactoriamente al tratamiento antidepresivo.

Los beneficios profilácticos y estabilizadores del estado de ánimo del litio pueden ser particularmente evidentes en pacientes con trastorno bipolar típico que incluye un cuadro clínico episódico antes del tratamiento, antecedentes familiares del trastorno y respuesta favorable por parte de un miembro de la familia, falta de otras enfermedades psiquiátricas concurrentes y una secuencia de curso de la enfermedad caracterizada por manía o hipomanía seguida de depresión y luego un intervalo estable o eutímico (MDI) en lugar de lo contrario (depresión-manía-intervalo eutímico (DMI)).

En particular, los pacientes con un tipo de curso MDI (especialmente probable en el trastorno bipolar tipo I) han demostrado un 29% mejor respuesta al litio que aquellos con un curso de DMI (más probable en el trastorno bipolar tipo II y, a menudo, provocado por el uso excesivo de antidepresivos).

La capacidad de respuesta al litio (y tratamientos alternativos) ha sido inferior entre los pacientes con formas relativamente complicadas de trastorno bipolar, como con características psicóticas de ciclo rápido, coexistencia de síndromes de ansiedad o abuso de sustancias, así como en casos propensos a la depresión o aquellos que siguen el patrón de curso DMI, y el litio es menos efectivo para prevenir las recurrencias de la depresión bipolar que de la manía. Las mismas limitaciones son válidas para los tratamientos alternativos, incluidos los anticonvulsivos y los antipsicóticos modernos, y no hay tratamiento alternativo que parezca superar consistentemente al litio para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo.

Una visión conservadora inicia un tratamiento a largo plazo después de un segundo episodio de manía ya que al primero le puede seguir otro único después de varios años o puede ser de gravedad y duración moderadas. Por lo general, los pacientes continúan con litio o un tratamiento alternativo por al menos algunos meses después de la recuperación de un episodio agudo de manía o depresión bipolar, con reevaluación de la necesidad de continuar a partir de entonces.

El litio probablemente debería iniciarse después de un primer episodio maníaco que se presenta con síntomas severos, requiere hospitalización, involucra riesgo suicida o es de duración prolongada. En general, se recomienda la intervención temprana y seguimiento a largo plazo después de un episodio maníaco, especialmente de inicio juvenil, debido al impacto adverso de la enfermedad bipolar en el funcionamiento educativo, ocupacional y social.

Debido a la frecuente falta de reconocimiento oportuno del trastorno bipolar, especialmente del tipo II, el inicio del tratamiento a largo plazo con litio u otros fármacos para estabilizar el estado de ánimo generalmente no ocurre hasta 5 a 10 años después del inicio de la enfermedad, e incluso más tarde. Tal retraso, con la morbilidad asociada, contribuye considerablemente a  discapacidad y riesgo de suicidio. Antes de iniciar el tratamiento con litio, y luego una o dos veces al año, se recomienda medir la concentración de creatinina y urea-nitrógeno (BUN), sodio, potasio, calcio y hormonas tiroideas y paratiroideas, y hacer un electrocardiograma, todo lo cual puede ser afectado por el litio.

La interrupción del tratamiento a largo plazo con litio en pacientes con trastorno del estado de ánimo conduce a un riesgo sustancial de recurrencias, necesidad de hospitalización y de tendencias suicidas, especialmente si la interrupción es rápida o abrupta.