Manejo no quirúrgico de apendicitis no complicada

Aunque la apendicitis perforada puede ser tratada con antibióticos intravenosos y apendicectomía, el estándar actual de cuidados en la apendicitis no perforada es la inmediata apendicectomía laparoscópica. Sin embargo, la última década trajo evidencia creciente para poner en duda esta práctica rutinaria. Los resultados de los estudios aleatorizados controlados en adultos sugieren que el manejo no operatorio (MNO) con antibióticos solos puede ser un enfoque de tratamiento razonable para individuos sin apendicolito,^1–3 aunque hasta el 39% de los pacientes pueden experimentar el fracaso del tratamiento en un marco de 5 años.⁴

Hasta la fecha, se publicaron una serie de estudios aleatorizados^5,6 y no aleatorizados^7-13 prospectivos en niños; datos de seguimiento a largo plazo publicados recientemente de 2 pequeños estudios pediátricos prospectivos observaron una tasa de éxito a los 5 años de MNO de 58% a 70%.^5,14

A pesar de la evidencia limitada, el MNO ya se está utilizando en niños con apendicitis no perforada en los hospitales de niños de Estados Unidos; los autores encontraron previamente que de 2010 a 2016, la tasa general de MNO en niños con apendicitis no perforada fue del 6%, con un incremento demostrable de MNO durante el período de estudio.^5,14,15 La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia recientemente respaldó el MNO como una opción razonable de manejo para niños con apendicitis no complicada sin apendicolito, enfatizando la importancia de la toma de decisiones compartida entre cirujanos y familias.¹⁶

En este estudio, los autores examinaron datos administrativos de niños con apendicitis no perforada atendidos en hospitales de niños de Estados Unidos para (1) evaluar tendencias en MNO, (2) determinar la tasas de fracaso del tratamiento temprano y tardío con MNO, (3) comparar la utilización posterior de la atención médica entre los niños sometidos a un manejo quirúrgico inmediato y los que están en proceso de MNO, y (4) comparar tasas de apendicitis perforada y complicaciones posquirúrgicas entre niños sometidos a cirugía inmediata y los que experimentan fallas del MNO.

> Diseño del estudio

Realizaron un estudio de cohorte retrospectiva utilizando datos obtenidos del Sistema de Información de Salud Pediátrica (SISP), una base de datos administrativa que contiene datos de hospitalización, departamento de emergencia (DE), cirugía ambulatoria y datos de nivel de observación de >50 hospitales sin fines de lucro, de atención terciaria pediátrica en los Estados Unidos. Estos hospitales están afiliados con la Asociación del Hospital de Niños (Overland Park, KS). La calidad y la fiabilidad de los datos están aseguradas a través de un esfuerzo conjunto entre los Asociación de Hospitales de Niños y los hospitales participantes.

La presentación de los datos y los procesos de la calidad de los datos para la base de datos SISP son administrados por Truven Health Analytics (Ann Arbor, MI). Con el propósito de un control externo, los hospitales participantes dan de alta/encuentran datos que incluyen datos demográficos, diagnósticos y procedimientos. Casi todos estos hospitales también envían datos de utilización de recursos (por ejemplo, productos farmacéuticos, diagnóstico por imágenes y laboratorio) en el SISP.

Los datos se desidentifican en el momento de envío de datos y están sujetos a comprobaciones de fiabilidad y validez antes siendo incluidos en la base de datos. Para este estudio, se incluyeron los datos de los 47 hospitales que aportaron datos del DE durante el período de estudio.

> Pacientes del estudio

Los autores revisaron consultas de niños menores de 19 años vistos en uno de los 47 DEs SISP de enero de 2011 hasta marzo de 2020 a los que se les atribuyó un diagnóstico primario de apendicitis (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión [CIE-9] 540.0, 540.1, 540.9, 541, 542 o la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión [CIE-10] K35×, K36, K37).

Para aumentar la especificidad de la definición de caso, los autores solo incluyeron pacientes que se sometieron a apendicectomía o recibieron un antibiótico parenteral durante la visita índice. Excluyeron a los niños con una condición crónica compleja^17,18 y a aquellos con una visita previa con diagnóstico de apendicitis o un código de procedimiento para una apendicectomía (para su inclusión, todos los pacientes tenían datos disponibles para un mínimo de 12 meses antes de la visita índice).

> Definiciones

Definieron apendicitis perforada por la presencia de un código CIE-9 o CIE10 para apendicitis perforada o un código quirúrgico para un procedimiento abdominal de drenaje durante la visita índice. Definieron apendicitis no perforada por la presencia de un código CIE-9 o CIE-10 para apendicitis no perforada sin código quirúrgico para un procedimiento abdominal de drenaje durante la visita índice. Entre los niños con apendicitis no perforada, se definió el manejo operativo por un código quirúrgico para una apendicectomía durante la visita índice, y el MNO fue definido por la falta de un código quirúrgico para una apendicectomía o procedimiento abdominal de drenaje durante la visita índice y la administración de antibióticos parenterales.

> Resultados

Como la mayoría de los regímenes de tratamiento MNO recomiendan antibióticos por menos de 14 días, definieron falla temprana como una consulta posterior dentro los 14 días de la visita índice con un código quirúrgico para una apendicectomía o un código de diagnóstico para apendicitis perforada.

Definieron falla tardía como una visita posterior a los 14 días después de la visita índice con un código quirúrgico para una apendicectomía o un código de diagnóstico de apendicitis perforada. Una complicación portquirúrgica se definió por un código de diagnóstico para dehiscencia de la herida, infección de la herida, hernia incisional u obstrucción intestinal. Para efectos de este estudio, repetir las visitas al DE y las hospitalizaciones se definieron como visita posterior al DE o como hospitalización por uno de los siguientes diagnósticos primarios: apendicitis, dolor abdominal, obstrucción intestinal, vómitos, diarrea, deshidratación o complicación posquirúrgica.

> Integridad de los datos

Debido a la transición de CIE-9 a CIE-10 durante el período de estudio, evaluaron los datos para validez antes y después de la transición revisando cada tendencia del hospital. En base a los análisis preliminares, varios hospitales tuvieron cambios dramáticos en las tasas de apendicitis perforada y MNO probablemente no atribuible a tendencias en el manejo clínico.

Para minimizar sistemáticamente datos erróneos, analizaron las tasas de apendicitis perforada a nivel hospitalario y de MNO 1 año antes y después de la transición al sistema CIE-10 (octubre de 2015). Los autores conservadoramente excluyeron hospitales con un cambio absoluto del 50% en la tasa tanto de apendicitis perforada o MNO sobre este período de transición de tiempo porque un cambio significativo que coincide con la introducción de la CIE-10 está posiblemente relacionado con problemas de codificación.

> Plan Analítico

Para describir las características demográficas de la cohorte de estudio, usaron frecuencias y porcentajes para variables categóricas y medianas y rangos intercuartílicos (IQR) para las variables continuas. Para el resto del análisis, se incluyeron sólo los niños con apendicitis no perforada como la cohorte de interés para evaluar tendencias y resultados de manejo no operatorio versus operatorio de apendicitis sin complicaciones.

Para evaluar las tendencias lineales a lo largo del tiempo en la proporción de casos con MNO, estimaron un modelo de regresión logística con MNO como variable dependiente y tiempo (codificado en bloques de 3 meses) como la variable independiente, agrupando por hospital para tener en cuenta una correlación intrahospitalaria. Analizaron las tasas de MNO a nivel hospitalario durante el período de estudio.

Calcularon la proporción de pacientes sometidos a MNO que experimentaron fallas tempranas y tardías durante el periodo de estudio y generaron una curva de supervivencia de Kaplan-Mier para describir el tiempo hasta la falla.

Determinaron la falla de la función de Kaplan-Meier de los pacientes que tenían MNO fallido en puntos de tiempo discretos (1 año, 2 años y 5 años). Para cada punto de tiempo, incluyeron solo pacientes con un mínimo de 12 meses de seguimiento (por ejemplo, un paciente cuya visita índice ocurrió en septiembre de 2018 solo sería elegible para aportar datos a la tasa de fracaso de 1 año).

Para evaluar la utilización de asistencia sanitaria posterior, consideraron el período de 12 meses después de la visita índice. Usando la prueba x², compararon las tasas de visitas al DE relacionadas posteriores y las hospitalizaciones, así como las tasas de estudios avanzados de imagen del abdomen, entre los dos grupos.

Se definieron los estudios avanzados de imagen usando los códigos de Clasificación de Transacciones Clínicas como lo siguiente: ecografía abdominal/pélvica (441041), ecografía de apéndice (444741), tomografía computada (TC) abdominal/pélvica (441051), resonancia magnética (RM) abdominal/pélvica (441052).

Emplearon 2 análisis para investigar si los niños con MNO fallido tuvieron tasas más altas de complicaciones. Primero, determinaron la proporción de niños con MNO fallido que se presentaron con apendicitis perforada y compararon esto con la proporción de la cohorte general que presenta apendicitis perforada en la visita índice.

En segundo lugar, compararon las tasas de 12 meses de complicaciones postquirúrgicas entre niños con apendicitis no perforada manejada operativamente en la visita índice y los sometidos a apendicectomía como resultado de una falla del MNO.

Las pruebas estadísticas fueron de 2 colas y α se fijó en 0,05. Todos los análisis fueron llevados a cabo utilizando el paquete estadístico de software Stata 16 (College Station, TX). La junta de revisión institucional en la institución del estudio consideró este estudio exento de revisión. El estudio fue aprobado por la Asociación de Hospitales de Niños, que administra la base de datos SISP.

> Muestra de estudio

Durante el período de estudio, los autores identificaron 159 975 niños <19 años vistos en un DE SISP con apendicitis que se sometieron a una apendicectomía o a antibióticos parenterales administrados en la visita índice.

Después de excluir a 8992 pacientes por cumplir con los criterios de exclusión y otros 33 159 de 12 hospitales por cuestiones de calidad de los datos (los 12 hospitales tenían >50% de cambio absoluto en la tasa de apendicitis perforada o MNO durante la transición a CIE-10), quedaron 117 705 pacientes, de los cuales 73 544 (62,5%) tenían apendicitis no perforada y representó la principal cohorte de interés. La mediana de edad de los pacientes fue 11,4 años (IQR 8,8-14,2 años), y 44 994 pacientes (61,2%) eran varones. El tiempo medio desde la visita índice al final del estudio para la cohorte fue de 4,2 años (IQR 2,0-6,5 años).

> Modalidad de manejo

De los 73 544 niños que se presentan con apendicitis no perforada, 63 150 (85,9%) se sometieron a apendicectomía en la visita índice y 10 394 (14,1%) fueron inicialmente manejados no quirúrgicamente. Los grupos operativos y no operativos no difirieron en términos de mediana de edad, sexo, tipo de seguro, raza, origen étnico o duración de la estadía.