Modulación del nervio sacro para la incontinencia fecal.

La incontinencia fecal (IF) es una condición común, con una prevalencia estimada del 2% al 21% en la población general ^[1]. Afecta severamente la calidad de vida, conduce al aislamiento social ^[2], y puede tener un impacto económico significativo sobre los sistemas de salud del paciente y pública ^[3]. Hay varias opciones disponibles de tratamiento para la IF dependiendo de su etiología ^[4].

Muchos pacientes con IF pueden manejarse utilizando tratamientos conservadores, incluyendo mediación constipante/laxante y/o técnica conductuales tales como el entrenamiento con biofeedback ^[4]. No obstante, cuando esos tratamientos fracasan, la modulación del nervio sacro (MNS) debería ser considerada como la primera línea de tratamiento quirúrgico para la IF, como fue recientemente confirmado por la International Continence Society ^[5].

En efecto, varias series prospectivas de gran tamaño han demostrado tasas de éxito a corto y mediano plazo después del implante, yendo desde el 81% al 89% ^[6-11], y unos pocos estudios cruzados han mostrado que ello no es enteramente debido a un efecto placebo ^[12-15]. Además, otras alternativas quirúrgicas son muy limitadas.

En el caso de una lesión significativa del esfínter, se puede proponer la reparación dl esfínter anal, pero los resultados se deterioran significativamente después de 5 años ^[16].

El esfínter intestinal artificial tiene un riesgo alto de infección, explante, y mal funcionamiento [17], mientras que el esfínter anal magnético no está más disponible. Sólo se han publicado 2 artículos sobre el seguimiento a largo plazo después del implante de un MNS en una cohorte grande de pacientes, con seguimientos yendo desde los 3 a los 183 meses ^[18,19].

En ese contexto, el objetivo primario del presente estudio fue investigar los resultados del implante del MNS en una cohorte grande, multicéntrica, de pacientes, después de al menos 10 años. Los objetivos secundarios fueron la búsqueda de los factores predictivos del éxito a largo plazo entre las características basales de los pacientes, y evaluar los efectos adversos asociados con el tratamiento a largo plazo.

> Pacientes

Este es un estudio retrospectivo basado en datos recolectados prospectivamente, de pacientes que fueron sometidos a un procedimiento de implante de un MNS por IF, en 7 centros terciarios de referencia de Francia (Grenoble, Lyon, Marsella, Nantes, Rennes, Rouen, y París), desde enero de 1998 a diciembre de 2008. Los criterios de inclusión y exclusión fueron los utilizados habitualmente para el implante de un MNS hace 10 años ^[20].

Los criterios de inclusión fueron al menos 1 episodio de IF y/o urgencia por semana por > 6 meses, ausencia de respuesta a la terapia conservadora, una prueba de estimulación temporaria exitosa (definida como una mejora de al menos 50% en la cantidad de episodios de IF por semana, después de 3 semanas de estimulación temporaria), y 18 o más años de edad.

Los criterios de exclusión fueron: limitaciones anatómicas que impedían la cirugía, existencia de un prolapso rectal, constipación y/o diarrea crónicas resistentes al tratamiento médico, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, abscesos anales activos, fístula, y embarazo.

El estudio fue realizado de acuerdo con las guías éticas de la Declaración del Helsinki (6º revisión, 2008), y fue aprobado por el comité local de investigación humana (E2019-26), tal como lo requiere la legislación de Francia.

> Evaluación al inicio

Los siguientes datos basales fueron registrados: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC) antecedentes médicos (incluyendo: diabetes, enfermedad cardiovascular, neurológica, e inmunosupresora), duración de los síntomas, y uso de tratamientos previos. La etiología de la IF fue determinada basándose en los resultados de la manometría anorrectal, test electrofisiológico perineal, y ecografía endoanal.

La etiología fue clasificada en 4 grupos basado en la neuropatía pudenda, lesiones del esfínter anal, IF idiopática (esto es, un esfínter anal débil pero intacto y ausencia de antecedentes de cirugía y de enfermedad neurológica), y otras causas, incluyendo post rectopexia, enfermedad neurológica crónica, e IF post cirugía y/o inducida por la radioterapia.

Los pacientes pueden presentar una IF por varias causas. La gravedad de la IF fue evaluada para cada paciente utilizando el Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS) [21]. La calidad de vida fue evaluada empleando la escala Fecal Incontinence Quality-of-Life (FIQL), validada en Francia ^[22].

> Procedimiento quirúrgico

Todos los pacientes incluidos fueron sometidos al procedimiento estándar para la MNS en 2 etapas, como fuera previamente descrito ^[23]. La mayoría de los centros emplearon la evaluación unipolar de nervio periférico (ENP) (modelo 3057; Medtronic) y, posteriormente, un electrodo de plomo cuadripolar definitivo (modelos 3889 o 3093; Medtronic).

El electrodo fue colocado en el foramen derecho o izquierdo de S3 o S4, que brindan la mejor respuesta motora (esto es, contracción del suelo pelviano asociada con flexión del hallux ipsilateral), y fue conectado a un generador de pulsos externo (Interstim Model 3625; Medtronic), que entregó una estimulación continua (ancho del pulso 210 ms, frecuencia 15 Hz).

Se efectuó una estimulación temporaria durante 3 semanas para evaluar la respuesta de cada paciente al tratamiento. Cuando se obtuvo una respuesta satisfactoria, se insertó un electrodo en el mismo foramen como el ENP, y fue conectado a un generador interno de pulsos (GIP) implantado subcutáneamente. En el caso de una respuesta positiva, el electrodo fue dejado in situ y fue conectado al GIP. Se utilizó sólo 1 tipo de GIP durante el estudio (InterStim I, Modelo 3023; Medtronic).

Los implantes fueron realizados por cirujanos digestivos que venían colocando MNS desde que esa técnica fue usada por primera vez en Francia en la década del 2000. Se estableció un abordaje similar luego de las reuniones periódicas de investigadores celebradas en el lanzamiento de la MNS en Francia. Debido al costo del tratamiento, la autorización para la práctica de la MNS se dio sólo a los centros académicos que tenían un interés dedicado y cumplían con los protocolos firmados.

> Seguimiento y definiciones

El seguimiento incluyó una evaluación del CCIS, el uso de tratamientos adicionales para la IF, y el registro de los eventos adversos, incluyendo la revisión quirúrgica, y el explante definitivo a 1 a 3 años, 3 a 5 años, y 10 años post implante.

A pesar de la naturaleza retrospectiva del estudio, fue posible alguna estandarización del seguimiento (esto es, programación de los controles, puntajes), porque todos los centros involucrados en el estudio habían efectuado estudios con diseños similares de seguimiento ^[24,25]. Además, en una de las publicaciones de los autores, se estableció el protocolo de seguimiento post implante para los pacientes (datos a recolectar, e intervalos de los controles) ^[26].

Al igual que en otros estudios previos ^[25,27,28], el resultado primario del tratamiento fue definido como favorable si el paciente reportaba un beneficio terapéutico con la MNS y no consideraba discontinuar el tratamiento, o una terapia adicional más allá del empleo de medicamentos para modificar el tránsito intestinal.

El resultado del tratamiento fue definido como desfavorable si el paciente no estaba satisfecho con la MNS y requería un tratamiento alternativo (excluido el tratamiento médico), tal como la confección de una ostomía, o si el paciente había apagado el GIP, o le había sido removido quirúrgicamente ^[25,27,28].

Los resultados secundarios fueron definidos como mejoras en la severidad de la IF comparadas con el estado basal, y la tasa de eventos adversos, incluyendo revisiones quirúrgicas y explantes. La revisión fue definida como cualquier intervención quirúrgica, excepto el explante, incluyendo el reemplazo o recolocación de cualquier componente del dispositivo.

El explante fue definido como la remoción definitiva del dispositivo. Las indicaciones para revisión y/o explante fueron registradas y clasificadas de la manera siguiente: agotamiento de la batería (sólo para revisión), pérdida de eficacia, dolor, infección, disfunción, y migración del electrodo. En el caso de indicaciones múltiples para la revisión, la pérdida de eficacia del dispositivo fue considerada como la única causa, en ausencia de trauma, disfunción, dolor, o reemplazo de la batería.

> Análisis de los datos y estadísticas

Dado que el presente estudio no es prospectivo ni de registro, el análisis de los datos se realizó de forma retrospectiva, y no se realizaron cálculos del tamaño de la muestra. El objetivo primario final del estudio fue el resultado de la MNS 10 años después de su implante, lo que fue evaluado como ya ha sido descrito. La proporción de pacientes en cada resultado fue expresada tanto en el abordaje de intención de tratar (IDT), como en el análisis por protocolo (PP) ^[27].

El abordaje IDT fue diseñado para analizar a todos los pacientes que fueron sometidos a ENP, incluyendo a aquellos en los que fracasó, en un intento para evaluar el resultado de la cohorte entera de pacientes que habían sido considerados para ese tratamiento. El abordaje PP pretendió analizar a los pacientes a los que se les implantó un dispositivo para la MNS, En ambos análisis, IDT y PP; los pacientes perdidos durante el seguimiento fueron considerados como un resultado desfavorable.

Los datos son expresados como medias ± desvío estándar (DE), o como medianas (rango intercuartil [RIC]), si no están normalmente distribuidos. Los análisis estadísticos y las capturas fueron realizadas utilizando el programa R, versión 3.6.1 (Viena, Austria), y los siguientes paquetes de programas: pROC 25 ^[29], survival [30], surminer ^[31], y mice ^[32]. Para los objetivos finales cuantitativos, se utilizó la prueba de Mann-Whitney o la de Wilcoxon, según lo apropiado, para comparar los grupos. Para los objetivos finales dicotómicos, la prueba de Pearson c², o la exacta de Fisher, según lo apropiado, fueron utilizadas.

La inclusión de datos y duración de la IF fueron categorizadas en terciles para propósito estadístico. Los umbrales para el CCIS para los períodos de 1 a 3 años, y de 3 a 5 años, se calcularon mediante el análisis de la curva característica del operador del receptor (ROC), y fueron utilizados como predictores de los resultados de la evaluación a 10 años, con un análisis univariado de regresión logística.

El valor óptimo del umbral fue determinado usando el índice Youden correspondiente al punto para el cual (sensibilidad + especificidad) era máximo. Se utilizó un análisis de tiempo hasta el evento de Kaplan-Meier para estimar la probabilidad de un resultado favorable, y la muerte o pérdida del seguimiento de los pacientes durante el período de estudio se censuró en el último control.

Para el análisis de los datos longitudinales, se realizó una regresión de riesgos proporcionales de Cox utilizando covariables de referencia como predictores de resultado, de la siguiente manera: se efectuó un análisis de regresión de Cox univariado, seguido por un análisis de regresión de Cox multivariado, incluyendo a los predictores con un valor de P < 0,1 (modelo completo).

Luego, basado en el Akaike Information Criterion (AIC), se eliminaron las variables irrelevantes del modelo completo, mediante selección de variables hacia atrás, para obtener el modelo final. Los resultados de las regresiones de Cox fueron expresados como tasa de riesgo (TR) con intervalo de confianza (IC) de 95%. Los supuestos de riesgos proporcionales se probaron utilizando residuos de Schoenfeld escalados, y se realizaron múltiples imputaciones para lidiar con los datos faltantes en los predictores.

> Pacientes

Un total de 557 pacientes (M/F 50/507; edad media 58 ± 13 años) que cumplieron con los criterios de inclusión, fue sometido a una prueba temporaria para la IF, entre 1998 y 2008, 360 (64,6%) de los cuales tuvieron una fase exitosa y recibieron un implante para MNS permanente.

> Resultados de la modulación del nervio sacro

De los pacientes implantados, 11 (3,1%) murieron, y 72 (20%) fueron perdidos durante el seguimiento para la evaluación a los 10 años. Doscientos setenta y siete pacientes estuvieron disponibles para la evaluación a los 10 años. Ciento sesenta y uno (IDT 29,1%; PP 45%) reportaron un resultado favorable, y 115 (IDT 20,6%; PP 31,9%) reportaron un resultado desfavorable, de los que 94 (26,1%) tuvieron un explante definitivo del dispositivo, y 23 (6,4%) requirieron uno o más tratamientos alternativos antes de los 10 años.

Las terapias adicionales fueron: rectopexia en 6 pacientes (26,1%), ostomía en 6 (26,1%), irrigación transanal en 5 (21,7%), y otros tratamientos (esfínter anal magnético, terapia celular, inyecciones intrarrectales de toxina botulínica) en 8 (34,8%).

Los resultados favorables derivados de la curva de tiempo hasta el evento de Kaplan-Meier fueron 0,86 (95% IC: 0,83-0,90) a 3 años; 0,79 (95% IC: 0,74-0,73) a 5 años; y 0,64 (95% IC: 0,58-0,69) a 10 años.