Impacto de una conferencia multidisciplinaria sobre los resultados del cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es la causa más común de muerte por cáncer, con un estimado de 1.600.000 muertes a nivel mundial, y 66.020 ocurriendo en los EEUU, en 2018 ^[1]. Mientras que es responsable por el 14% de todos los cánceres diagnosticados, el cáncer de pulmón causa el 25% de todas las muertes por cáncer, tantas como las debidas al cáncer de mama, colorrectal, páncreas y próstata, combinados ^[1].

La tasa relativa de sobrevida a 5 años actual es del 19% para todos los estadios ^[2]. Con estadísticas tan sombrías, es fundamental que todos los pacientes con cáncer obtengan el máximo beneficio de sobrevida que se pueda lograr con las capacidades existentes.

La atención multidisciplinaria, centrada en el paciente, basada en evidencia, es reconocida como un modelo efectivo para mejorar la calidad y los resultados en el cáncer.

Eso es particularmente relevante en el cáncer de pulmón, que tiene tasas altas de incidencia y mortalidad, es diagnosticado a una edad y estadio avanzados, y que requiere frecuentemente una combinación variable de modalidades multidisciplinarias de tratamiento.

La conferencia multidisciplinaria (CMD) es un foro en donde profesionales de diferentes especialidades se reúnen para revisar y discutir los resultados del diagnóstico y la estadificación, formular y comparar opciones de tratamiento, elegir la mejor opción para el paciente en cuestión (preferentemente por consenso), y recomendar planes de atención.

Mientras que algunos estudios mostraron un impacto positivo en la sobrevida del paciente ^[3,4], y cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC) ^[5-7], otros mostraron evidencia marginal, o ninguna, de un efecto positivo sobre la calidad de la atención y la sobrevida ^[8,9].

Este estudió apuntó a evaluar el impacto de una CMD torácica (CMD-T) sobre la calidad de la atención y resultados de sobrevida, e identificar que subgrupo de pacientes con cáncer de pulmón se benefició más con la discusión en el CMD-T.

Todos los pacientes con diagnóstico histológico confirmado de cáncer de pulmón (International Classification of Disease, 10th Revision, código C34.0-9 “cáncer de pulmón”), entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2016, en cualquier estadio de la enfermedad, tratados en el centro de cáncer en donde se desempeñan los autores, fueron identificados del sistema de registro de cáncer y elegidos para este estudio. El Roswell Park Comprehensive Cancer Center Institutional Review Board aprobó el protocolo, con una dispensa para el consentimiento del paciente.

Los datos del estudio fueron obtenidos electrónicamente de las bases de datos del registro de cáncer y de los registros médicos electrónicos (RME), y fueron almacenados en REDCap (Research Electronic Data Capture; Vanderbilt University, Nashville, TN), que es una base de datos de captura de datos electrónicos.

Para cada paciente, los datos extraídos del registro de cáncer incluyeron: edad al momento del diagnóstico, sexo, raza, diagnóstico histológico, tipo de tratamiento, estadio al momento del diagnóstico, estatus de la enfermedad, y estatus de vida. Los detalles adicionales de los pacientes, tales como comorbilidades, estatus de fumador, plan inicial de tratamiento, y discusión y plan de atención recomendado por la CMD-T, fueron obtenidos de los RME hospitalarios.

Los pacientes presentados en la CMD-T fueron identificados de la base de datos de derivaciones de la CMD-T, y de las notas clínicas en los RME. Cada caso discutido en la CMD-T durante ese intervalo de tiempo fue documentado prospectivamente en el RME del Roswell Park, incluyendo la fecha de presentación, médico derivador, resumen del caso, puntos salientes de la discusión del caso, y recomendaciones finales de la CMD.

Un grupo control de pacientes con cáncer de pulmón, que fueron diagnosticados y tratados durante el mismo período de tiempo, pero que no fueron derivados a la CMD-T (grupo no-CMD-T), fue identificado basado en un emparejamiento 1:1 con el grupo CMD, sobre la base de un puntaje de propensión confeccionado usando diferentes características de los pacientes y del tumor. Eso fue realizado en un intento por estudiar los beneficios de la discusión en la CMD sobre los resultados clínicos.

Se evaluaron las asociaciones de la presentación en la CMD con cambios en el plan de tratamiento, cumplimiento de las guías de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network), y resultados de la sobrevida general y específica para el cáncer.

El análisis emparejado por puntaje de propensión fue utilizado para balancear las cohortes CMD y no-CMD, para reducir los efectos de los factores de confusión, minimizar el sesgo de selección, y dar cuenta de la diferencia en las características basales observadas en el paciente y la enfermedad.

Los puntajes de propensión fueron creados a partir del estadio, grado, edad (≤ 68 vs > 68), número de comorbilidades (≤ 2 vs > 2), sexo, raza, estatus de fumador, tamaño del tumor, y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Las variables demográficas, características del cáncer, cumplimiento con las GPC de la NCCN, y cambio de los planes iniciales de tratamiento por la CMD, fueron resumidos para los grupos CMD y no-CMD, utilizando medias, conteos y porcentajes. Las comparaciones se efectuaron con la prueba exacta de Fisher.

La sobrevida para cada paciente individual fue calculada desde la fecha del diagnóstico a la de muerte, para los pacientes que fallecieron, o hasta la fecha del último contacto, para aquellos que permanecieron vivos o que se perdieron durante el seguimiento alejado.

Los resultados de sobrevida general y específica para el cáncer, a 3 años, fueron resumidos para las cohortes CMD y no-CMD utilizando los métodos estándar de Kaplan-Meier, realizando las comparaciones mediante la prueba estratificada log-rank. Un valor de P menor de 0,05 denotó significación estadística. Los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

De 4510 pacientes con cáncer de pulmón registrados durante el período del estudio, 922 (20%) fueron derivados a la CMD-T. La causa más común para la presentación fue la planificación del tratamiento, tal como quimioterapia neoadyuvante versus adyuvante, y resección quirúrgica sublobar versus radioterapia corporal esterotáxica (RCE) para pacientes con estadio temprano con reserva pulmonar limitada.

Otras razones para la presentación incluyeron: incertidumbre diagnóstica, estadificación controversial (por ej., estadio I sincrónico vs estadio IV), y posible terapia por fuera de las GPC estándar, tal como una operación de salvataje después de quimioterapia/inmunoterapia.

Los datos analizados incluyeron 300 pacientes con cáncer de pulmón discutidos en la CMD-T, y 300 pacientes con cáncer de pulmón, bien emparejados, que no fueron discutidos.

De manera general, 123 de los 300 planes de tratamiento pre-CMD (41%) fueron cambiados después de la discusión en la CMD. La diferencia en el cambio del plan de tratamiento a través de los estadios no fue estadísticamente significativa (P = 0,17).

De los 123 pacientes cuyos planes previos de tratamiento fueron cambiados por la CMD, 13 (10,6%) no tenían un plan específico de tratamiento antes de la CMD. Es interesante señalar que los tipos de cambios recomendados por la CMD incluyeron la combinación de resección quirúrgica y RCE para pacientes con tumores primarios sincrónicos y reserva pulmonar limitada.

Además, los cambios de tratamiento de la CMD incluyeron recomendaciones para la resección quirúrgica para pacientes con enfermedad de los ganglios linfáticos mediastinales voluminosos (N2, e incluso algunos casos N3), que respondieron considerablemente a la quimioinmunoterapia. En la siguiente tabla se registran los cambios del plan de tratamiento en los 123 pacientes mencionados: