Resultados

Nuestro estudio incluyó 1635 registros de 159 hospitales en 57 países, recopilados entre el 1 de noviembre de 2018 y el 31 de enero de 2020. 328 (20 %) registros eran de países en el nivel de IDH muy alto, 539 (33 %) de países en el nivel de IDH alto, 614 (38%) de países en el nivel de IDH medio y 154 (9%) de países en el nivel de IDH bajo.

La mediana de edad fue de 35 años (RIC 24-51), con los pacientes de mayor edad en el nivel de IDH muy alto (mediana de 54 años, RIC 34-69) y los más jóvenes en el nivel de IDH bajo (mediana de 28 años, RIC 20-38).

Los procedimientos más comunes fueron la elevación de una fractura deprimida de cráneo en el nivel HDI bajo (69 [45 %]), la evacuación de un hematoma extradural supratentorial en el nivel HDI medio (189 [31 %]) y el nivel HDI alto (173 [32 %]). %]), y la evacuación de un hematoma subdural agudo supratentorial en el nivel de HDI muy alto (155 [47%]).

La mediana de tiempo desde la lesión hasta la cirugía fue de 13 h (RIC 6-32). La mortalidad global fue del 18% (299 de 1635). Después del ajuste por casemix, las probabilidades de mortalidad fueron mayores en el nivel de IDH medio (odds ratio [OR] 2,84, IC del 95 % 1,55–5,2) y el nivel de IDH alto (2,26, 1,23– 4·15), pero no el nivel bajo del IDH (1·66, 0·61–4·46), en relación con el nivel muy alto del IDH. Hubo una variación significativa entre hospitales en la mortalidad (mediana OR 2·04, 95% CI 1·17–2·49).

Variación entre países en la combinación de casos según la categoría del IDH (A), la edad (B), la puntuación GCS de admisión (C), el mecanismo de lesión más común (D) y el procedimiento quirúrgico más común (E). Aquí solo se muestran los países con cinco o más registros de pacientes (excepto el panel A, que incluye todos los países que contribuyen al estudio). IDH=índice de desarrollo humano. GCS=Escala de Coma de Glasgow.

Los pacientes que recibieron neurocirugía de emergencia por TBI diferían considerablemente en sus características de admisión y manejo en los entornos de desarrollo humano. El nivel de desarrollo humano se asoció con la mortalidad.

Se identificaron oportunidades sustanciales para mejorar la atención a nivel mundial, incluida la reducción de los retrasos en la cirugía. La variación entre hospitales en la mortalidad sugiere que los cambios a nivel institucional podrían influir en el resultado y la investigación de efectividad comparativa podría identificar las mejores prácticas.

Valor añadido del estudio

Por primera vez, el Estudio Global de Resultados de Neurotrauma ha capturado el panorama de la neurocirugía de emergencia para TBI en todo el mundo.

Hubo diferencias significativas en la combinación de casos, el manejo y los resultados de TBI en todos los niveles de desarrollo humano. Los pacientes en el nivel de índice de desarrollo humano (HDI) bajo a menudo eran jóvenes (mediana de edad de 28 años) y tenían una lesión cerebral traumática leve con una fractura de cráneo deprimida debido a un asalto; en los niveles de IDH medio (mediana de edad 32 años) y alto IDH (mediana de edad 35 años), los pacientes también eran jóvenes pero con mayor frecuencia tenían un TCE moderado o grave con un hematoma extradural debido a una colisión de tránsito; y en el nivel de HDI muy alto, los pacientes eran mayores (mediana de edad de 54 años) y con mayor frecuencia presentaban una LCT moderada o grave asociada con un hematoma subdural agudo después de una caída.

La calidad de la atención fue generalmente menos favorable en los entornos de desarrollo humano más bajo, incluidos los retrasos temporales en la cirugía y la falta de acceso a la monitorización de la presión intracraneal posoperatoria y a los cuidados intensivos.

Después del ajuste por Casemix, el nivel de desarrollo humano se asoció con la mortalidad. Los resultados menos favorables se observaron en el nivel medio del IDH, lo que probablemente se deba a que los centros de estos países estaban tratando con un alto volumen de pacientes con lesiones graves sin acceso a los recursos necesarios para atenderlos.

En particular, se observó un resultado relativamente favorable en el nivel de IDH bajo, que postulamos que se debió a una menor incidencia de lesiones cerebrales de alta energía en la población general y a una mayor proporción de pacientes con lesiones graves que fallecieron antes del hospital. Después del ajuste por casuística y nivel de desarrollo humano, todavía hubo una variación significativa entre hospitales en el resultado.

Comentarios

Los expertos en neurocirugía de Cambridge han dirigido el estudio más grande jamás realizado que examina el manejo quirúrgico de las lesiones cerebrales traumáticas, destacando las desigualdades regionales tanto en las causas principales como en el tratamiento de tales lesiones.

El estudio más grande jamás realizado sobre lesiones cerebrales traumáticas destaca la desigualdad global en las causas y el tratamiento

El Estudio Global de Resultados de Neurotrauma, financiado por el NIHR, se publica en The Lancet Neurology y proporciona datos para ayudar en la toma de decisiones y mejorar el resultado de los pacientes con lesión cerebral traumática en todo el mundo.

El documento se centra en los tipos de casos, la forma en que se manejan y las tasas de mortalidad, y se compiló utilizando datos enviados por 159 hospitales en 57 países a una base de datos central, que luego analizaron los investigadores. Los investigadores estratificaron a los países en cuatro niveles (muy alto, alto, medio, bajo) según su Índice de Desarrollo Humano (IDH), que tiene en cuenta factores como la esperanza de vida, la educación y los ingresos.

El estudio prospectivo determinó que los pacientes en el nivel de HDI bajo a menudo eran jóvenes y tendían a sufrir fracturas de cráneo debido a una agresión, pero se clasificaron como lesiones cerebrales traumáticas (TBI, por sus siglas en inglés) "leve".

En los niveles de IDH medio y alto, los pacientes también eran jóvenes, pero la mayoría tenía una lesión cerebral traumática de moderada a grave causada por un accidente de tráfico y un hematoma extradural, una hemorragia en el exterior de la duramadre, la membrana que recubre el cerebro.

En el nivel muy alto, los pacientes tendían a ser mayores y presentaban una lesión cerebral traumática moderada o grave asociada con una caída y un hematoma subdural agudo, una hemorragia en la superficie interna de la duramadre.

En general, la calidad de la atención fue menos favorable en los entornos con un IDH más bajo, incluidos los retrasos en la cirugía y la falta de equipo de monitoreo posoperatorio y de cuidados intensivos.

El nivel de HDI muy alto tuvo la proporción más alta de operaciones en las que el cirujano de mayor antigüedad presente en el quirófano era un neurocirujano completamente calificado, mientras que el nivel de HDI medio tuvo la proporción más baja. El estudio también encontró variaciones significativas entre hospitales en el resultado de los pacientes.

Angelos Kolias, neurocirujano consultor en Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust (CUH) y director asociado del NIHR Global Neurotrauma Research Group, dijo: “Los resultados muestran que la mortalidad general es baja, lo que refleja la naturaleza de salvar vidas de la cirugía para lesiones cerebrales traumáticas. Muchos de estos pacientes habrían muerto sin una operación. Sin embargo, también debemos abordar los déficits en la gestión prehospitalaria y la rehabilitación a largo plazo”.

David Clark, neurocirujano en formación e investigador de la Universidad de Cambridge, dijo: "Un hallazgo particularmente importante es que el resultado está más influenciado por las características del hospital que por el país de origen, lo que plantea la posibilidad de que cambiar los sistemas y procesos de atención en hospitales individuales podría ser capaz de mejorar la mortalidad. El documento siembra las semillas para la discusión y el cambio”.

La investigación fue financiada por el NIHR utilizando la ayuda del gobierno del Reino Unido para apoyar la investigación de salud global.

Alexis Joannides, consultor neurocirujano de CUH y líder informático del NIHR Global Neurotrauma Research Group, agregó: “La contribución de varios médicos e investigadores de varios hospitales de todo el mundo ha sido posible gracias a la infraestructura y las colaboraciones respaldadas por el NIHR.

“La base de datos y el proceso de gestión de datos utilizados en el estudio ahora han sentado las bases para un registro global de lesiones cerebrales traumáticas que hemos establecido para respaldar la mejora continua de la calidad y la investigación en el campo de las lesiones cerebrales traumáticas”.

Peter Hutchinson, profesor de neurocirugía en la Universidad de Cambridge y director del NIHR Global Neurotrauma Research Group, dijo: "Este es el estudio más grande del mundo que analiza el manejo quirúrgico de las lesiones en la cabeza y será de valor práctico para los médicos y otros con el propósito de planificar estrategias para el futuro.

“La colaboración entre una gran cantidad de hospitales y países, junto con el apoyo de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía y las sociedades neuroquirúrgicas continentales, ha sido fenomenal”.

Referencia: Clark, D et al. Casemix, management, and mortality of patients receiving emergency neurosurgery for traumatic brain injury in the Global Neurotrauma Outcomes Study: a prospective observational cohort study. The Lancet Neurology; 17 March 2022; DOI: 10.1016/S1474-4422(22)00037-0