Antibióticos para la preparación intestinal en cirugía colorrectal electiva

La mejor manera de preparar el intestino, entre los pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva, continúa siendo controversial. La preparación mecánica del intestino (PMI) se estableció en la cirugía colorrectal temprana, porque intuitivamente es insondable creer que las heces no tienen efectos nocivos en la curación de una anastomosis ^[1].

No obstante, no hubo disminución de la infección en el sitio quirúrgico (ISQ) de la incisión hasta 1973, cuando Nichols y col. ^[2] introdujeron un protocolo de PMI que incorporó neomicina y eritromicina por vía oral. Eso disminuyó la colonización bacteriana, con estudios confirmando una reducción mayor al 50% en la ISQ ^[3,4], resultando en una amplia introducción de la PMI con antibióticos orales (AO).

Estudios subsiguientes comparando los antibióticos intravenosos (AIV) con los AO  demostraron una gran reducción  en la infección con los AIV ^[5,6], aunque no sin alguna controversia ^[7], resultando en un uso aumentado de los AIV en relación con los AO, especialmente en el Reino Unido. Entre 1977 y 1993, 33 ensayos clínicos randomizados (ECR) confirmaron que la profilaxis requería una buena cobertura contra las bacterias tanto aeróbicas como anaeróbicas ^[8].

La dificultad de los pacientes para la PMI ^[9] contribuyó a las cuestiones sobre sus beneficios, y una serie de ECR bien diseñados y de meta-análisis no han demostrado en la actualidad diferencias significativas entre la PMI con AIV (PMI + AIV) y los AIV solos ^[10,11]. A causa de ello, los protocolos basados en la evidencia de recuperación temprana después de la cirugía, desaconsejan el uso de la PMI entre los pacientes sometidos a cirugía colorrectal ^[12].

En contraste, en América del Norte, ha habido un énfasis en el uso de la PMI con AIV y AO (PMI + AIV + AO) [13-18]. Hay 2 razones principales para eso.

La primera es una serie de ECR y meta-análisis mostrando que la PMI + AIV + AO tuvo una tasa significativamente más baja de ISQ que las otras opciones ^[13-17,19]. Desafortunadamente, muchos de esos ECR (pero ciertamente no todos) compararon regímenes de AIV brindando una cobertura incompleta contra bacterias aerobias y anaerobias, con AIV con regímenes de AO brindando cobertura tanto aerobia como anaerobia, no dejando en claro si la reducción de la infección se debe a una mejor cobertura antibiótica, o al uso adicional de AO.

Segundo, en la última década, revisiones de grandes bases de datos utilizando NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program) han reportado que la PMI + AIV + AO reduce significativamente la ISQ, las filtraciones anastomóticas (FA), el íleo, y la estadía hospitalaria ^[17]. Mientras que esos resultados reflejan la práctica en la vida real, también generaron cuestiones.

• ¿Cuál es la calidad de la evidencia en las bases de datos, en comparación con los ECR?
• ¿Están bien emparejados los grupos que se comparan?

Diferencias identificadas en el puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists), cáncer diseminado, cirugía laparoscópica, y otros factores de riesgo en favor del grupo de PMI + AIV + AO [16,17] (así como diferencias no conocidas), pueden ser difíciles para controlar en la práctica. Además, no hay datos disponibles sobre la adecuación de la cobertura antibiótica para aerobios y anaerobios entre los grupos que se comparan.

Cuestiones no resueltas han contribuido a diferencias en las prácticas regionales. En lugares de Europa, ha habido un énfasis sobre los AIV sin PMI (que podría resumirse como menos es mejor), mientras que en América del Norte ha habido un uso mayor de la PMI + AIV + AO (que podría resumirse como más es mejor).

En el contexto de interpretaciones conflictivas y diferencias en la práctica, los autores de este trabajo quisieron sintetizar todos los datos disponibles en los ECR. Mientras que los meta-análisis son útiles, sólo pueden comparar 2 opciones utilizando comparaciones por pares.

Para abordar esa controversia, era necesario un análisis inclusivo y metodológicamente sólido de toda la evidencia disponible, que integrara simultáneamente datos que evalúan diferentes opciones para la preparación intestinal y la administración de antibióticos.

Este problema es ideal para un meta-análisis de red (MAR) [20]. Éste puede integrar todas las opciones en una red en donde la evidencia directa de las comparaciones cabeza-a-cabeza, y la evidencia indirecta de las comparaciones vinculadas con la red, son evaluadas. Esto permite comparar estadísticamente y clasificar las diferentes opciones de tratamiento. El presente MAR buscó determinar cómo se clasifican las diferentes estrategias de la PMI y de la administración de antibióticos, en términos de riesgos y beneficios.

Se efectuó una revisión sistemática de ECR comparando diferentes métodos de preparación intestinal entre pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva, de acuerdo con las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses). El protocolo previo fue publicado en PROSPERO ^[21].

> Origen de los datos

Se buscó en las bases de datos de MEDLINE, Embase, Cochrane Library (CENTRAL), y Scopus, y en los registros de ensayos (ClinicalTrials.gov y World Health Organization International Clinical Trials Registry). Las bibliografías de los estudios incluidos, guías de práctica clínica, y revisiones sistemáticas, fueron buscadas manualmente para detectar otros artículos relevantes. No hubo limitaciones de lenguaje ni de período de la publicación.

La estrategia de búsqueda se basó en las palabras clave: surgery (cirugía), colorectal (colorrectal), mechanical bowel preparation (preparación mecánica del intestino), y randomized controlled trial (ensayo controlado randomizado). Para capturar los estudios con AO, se buscó los AO por su nombre genérico, y se identificaron todos los AO empleados en los ECR de preparación intestinal.

> Estudios incluidos

Se revisó el uso de AIV, AO, PMI, enemas, y combinaciones de esos tratamientos. Los criterios de exclusión incluyeron: estudios que no eran ECR, estudios enfocados en pacientes pediátricos, y estudios en los que se combinaron los resultados de diferentes intervenciones de preparación intestinal ^[22].

Dado que la importancia de los antibióticos profilácticos está bien establecida, los ECR comparando un tratamiento con un grupo sin antibióticos fueron excluidos. Para identificar el impacto de las diferencias en la cobertura antibiótica aerobia y anaerobia sobre los resultados ^[8], fue necesario agrupar los ECR en 3 modelos.

El modelo 1 incluyó todos los ECR, el modelo 2 a todos los ECR con buena cobertura aeróbica y anaeróbica en todos los grupos, tomando en cuenta tanto los AIV como los AO, y el modelo 3 incluyó los ECR con buena cobertura aeróbica y anaeróbica con AIV. Una buena cobertura antibiótica global requirió el criterio de una cobertura efectiva aeróbica y anaeróbica ^[8], donde la cobertura aeróbica efectiva fue definida en línea con las guías del Clinical and Laboratory Standars Institute ^[23], y la cobertura anaeróbica efectiva definida como una concentración mínima inhibitoria para inhibir el crecimiento del 90% de la mayoría de los organismos anaerobios, a un factor menor a 16, para la mayoría de los patógenos anaeróbicos, y/o una resistencia general a las bacterias anaeróbicas menor al 20%.

Esa definición de una cobertura anaeróbica efectiva se basó en una revisión de la bibliografía, y en el asesoramiento microbiológico experto del Departamento de Microbiología de la Universidad de Otago, en Dunedin, Nueva Zelanda.

Las opciones para la preparación intestinal fueron:

1. PMI + AIV
2. AIV solamente
3. AIV con una enema (AIV + E)
4. AIV y AO con o sin una enema (AIV + AO ± E)
5. PMI + AIV + AO
   a) Con buena cobertura aeróbica y anaeróbica con AIV y AO adicional (PMI + AIV + AO)
   b) Con cobertura incompleta con AIV, pero en donde se añadieron AO, lográndose una buena cobertura aeróbica y anaeróbica (PMI + AIVi + AO)
6. PMI y AO (PMI + AO)
7. AO solamente (AO)

Las enemas dadas con la PMI fueron consideradas parte de la PMI. Los estudios tenían que comparar al menos 2 opciones de preparación intestinal.

Los resultados fueron reportados tal como se especificaron en los estudios individuales, y de acuerdo con las siguientes definiciones. Los resultados primarios fueron la ISQ incisional superficial y profunda, y las FA La ISQ fue descrita como la infección de la herida en la mayoría de los ECR.

La FA fue definida como la disrupción clínica de la anastomosis. Un diagnóstico radiológico, sin exteriorización clínica, fue excluido. Los resultados secundarios incluyeron: mortalidad, definida para el período de tiempo reportado, que más comúnmente fue de 30 días.

La ISQ peritoneal profunda o de espacio, fue definida como un absceso intraperitoneal cuando no se identificó una FA. Las infecciones a distancia incluyeron neumonía, infección del tracto urinario, y pirexia de origen desconocido.

La duración de la estadía hospitalaria (DEH), la cantidad de días desde la cirugía hasta el egreso, fue analizada sólo en los estudios realizados después de 1999. El íleo fue definido como dentro de los estudios individuales.

Los principales efectos adversos fueron las náuseas preoperatorias severas, con o sin vómitos, problemas electrolíticos, y problemas cardiorrespiratorios por la PMI; y la diarrea postoperatoria e infección por Clostridium difficile, para los antibióticos. Todas las mediciones fueron registradas como variables dicotómicas (número de eventos), excepto para la DEH, que fue registrada como una variable continua.

Dos investigadores (B.S y G.A.T) seleccionaron de forma independiente todas las citas y revisaron los resúmenes para su elegibilidad, y extrajeron los datos, siendo resueltas las discrepancias por el autor principal (J.C.W).

Los datos, incluyendo las características del estudio y de los pacientes, detalles de la intervención, y mediciones de resultados, fueron extraídos en formularios desarrollados de la plantilla para extracción de datos de la Cochrane Collaboration ^[24].

El autor correspondiente fue contactado para clarificar la información, cuando fue necesario. La calidad metodológica de los estudios fue evaluada por 3 revisores (K.C, B.S, y G.A.T), utilizando la herramienta para riesgo de sesgo de la Cochrane Collaboration, para los ECR. Cada dominio fue evaluado como riesgo alto, bajo, o poco claro.

​> Síntesis de los datos

Se efectuó un MAR de efectos aleatorios, incluyendo comparaciones directas e indirectas, para determinar el efecto relativo combinado de cada tratamiento, en comparación con cualquier otro tratamiento, para los resultados de interés. Los análisis fueron realizados utilizando un marco frecuentista en el programa Stata, versión 15.1 (StataCorp), con rutinas desarrolladas por Chaimani y col. ^[25], incluidos los paquetes mvmeta, network y network graphs ^[26,27].

Los datos categóricos fueron resumidos como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) de 95%, y presentados en tablas de clasificación. La clasificación relativa de las diferentes preparaciones intestinales fue estimada para cada resultado, usando la distribución de las probabilidades de clasificación y superficie por debajo de las curvas acumulativas de clasificación (SUCRA) ^[25]. La heterogeneidad ente estudios fue evaluada utilizando t².

Cada modelo fue evaluado por inconsistencia global y local. La inconsistencia global fue evaluada valorando la diferencia entre las estimaciones directa e indirecta. La inconsistencia local (factor de inconsistencia) se evaluó para cada bucle cerrado independiente en la red. Se utilizó la división lateral para detectar desacuerdos entre las estimaciones directas e indirectas ^[29].