Tratamiento de la hernia inguinal

Más de 20 millones de pacientes sufren de hernia inguinal y son sometidos a reparación electiva cada año en el mundo ^[1,2]. La reparación libre de tensión de Lichtenstein es el procedimiento más comúnmente utilizado, con tasas reportadas de recurrencia y complicación bajas.

Debido al advenimiento de plataformas quirúrgicas innovadoras, la técnica quirúrgica ha evolucionado mediante los abordajes mínimamente invasivos ^[3]. Por lo tanto, la reparación laparoscópica transabdominal preperitoneal (TAPP, por sus siglas en inglés), la reparación totalmente extraperitoneal (TEP, por sus siglas en inglés), y la TAPP robótica (rTAPP), han emergido.

Comparados con la técnica de Lichtenstein, esos abordajes mínimamente invasivos parecen estar asociados con complicaciones comparables relacionadas con la herida, tasas de recidiva, y retorno más rápido a las actividades habituales y laborales ^[4]. No obstante, han surgido críticas relacionadas con la larga curva de aprendizaje y los costos más elevados, y la indicación definitiva de la mejor opción quirúrgica para el tratamiento de la hernia inguinal sigue sin estar resuelta.

Revisiones sistemáticas previas de ensayos controlados randomizados (ECR) han sido publicadas sobre este tema ^[5-10]. Sin embargo, esos estudios fueron parciales porque estaban limitados por la comparación por pares y controversias.

Un análisis previo de red ha sido publicado con una revisión de la bibliografía que terminó en realidad en 2015 ^[11]. Por lo tanto, a causa de la publicación reciente de 4 ensayos, una nueva evidencia aditiva está disponible. El propósito del presente análisis de red fue realizar una actualización y una evaluación comprehensiva, dentro de los principales abordajes para la hernia inguinal, en el escenario de los ECR.

Se realizó una revisión sistemática de acuerdo con las guías de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y meta-análisis en red (PRISMA-NMA) ^[12]. No se requirió la aprobación del Comité de Revisión Institucional. Se utilizaron: MEDLINE, Scopus, Web of Science, Cochrane Central Library, y ClinicalTrials.gov ^[13].

La fecha última de búsqueda fue el 30 de abril de 2020. Se buscó una combinación de los siguientes términos MeSH (Medical Subject Heading): inguinal, groin (ingle), hernia, herniorraphy (herniorrafia), mesh (malla), prostethic material (material protésico), Lichtenstein, laparoscopic (laparoscópico), endoscopic (endoscópico), transabdominal preperitoneal (TAPP), y totally extraperitoneal (TEP). Se evaluaron los títulos, resúmenes, y referencias. El protocolo PROSPERO del estudio fue CRD42018091308.

> Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión fueron: ECR comparando resultados quirúrgicos para reparación electiva de hernia inguinal con malla, sea con Lichtenstein, TAPP, TEP, y rTAPP; artículos escritos en inglés; cuando ≥ 2 artículos fueron publicados por la misma institución, grupo de estudio, o utilizaban el mismo conjunto de datos, se incluyeron los artículos con el seguimiento alejado más prolongado, o la muestra de mayor tamaño; en el caso de estudios duplicados, con acumulación del número de pacientes, se incluyó solo el reporte más completo para el análisis cuantitativo.

Los criterios de exclusión fueron: estudios observacionales, no ECR; escritos en idiomas distintos al inglés; metodología y técnica no descritas claramente; estudios con una sola rama; estudios con >15% de inclusión de hernias bilaterales o recidivadas; estudios con ≤ 15 pacientes por rama de tratamiento; estudios que no reportaban ninguno de los resultados primarios definidos a priori.

> Extracción de datos

Los datos extraídos fueron: autor, año de publicación, país, diseño del estudio, cantidad de pacientes, sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), abordaje quirúrgico, resultados postoperatorios, calidad de vida, retorno a las actividades diarias/laborales (días), resultados cosméticos, y costos. Todos los datos fueron computados independientemente por 3 investigadores (S.D.F, L.M, A.A), y comparados al final del proceso de revisión. Un cuarto autor (G.C) revisó la base de datos y clarificó las discrepancias.

> Evaluación de la calidad

Tres autores (A.A, S.D.F, L.M) evaluaron independientemente la calidad metodológica de los ensayos seleccionados usando la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo ^[14]. Esa herramienta evalúa los siguientes criterios: método de randomización; ocultamiento de la asignación; comparabilidad basal de los grupos de estudio; y cegamiento y completitud del seguimiento. Los ensayos fueron clasificados como teniendo bajo, alto, o no claro riesgo de sesgo.

> Resultados de interés

Los resultados primarios fueron: dolor crónico, definido como dolor inguinal por al menos 3 meses después del procedimiento primario; retorno al trabajo/actividad diaria; y recidiva herniaria. Los resultados secundarios fueron: dolor postoperatorio temprano, evaluado con una escala análoga visual (EAV), complicaciones relacionadas con la herida (hematoma, seroma, e infección), duración de la cirugía (minutos), duración de la estadía hospitalaria, resultados reportados por los pacientes (calidad de vida y cosmética), y costos.

Los resultados fueron recopilados de acuerdo con los artículos reportados.

• El hematoma fue definido como cualquier hematoma clínicamente diagnosticado en el sitio quirúrgico o el escroto.
   
• El seroma fue definido clínicamente como un saco localizado relleno con fluido que apareció sobre el sitio operatorio.
   
• La infección de la herida fue definida como la presencia de eritema clínicamente diagnosticado, o secreción purulenta, o secreción purulenta con fiebre.
   
• La recidiva herniaria fue definida clínicamente en todos los ECR incluidos.

> Análisis estadístico

Se efectuó un meta-análisis de red completamente bayesiano ^[15-17]. Se utilizó el cociente de riesgos (CR) como una medida del tamaño del efecto agrupado para los resultados categóricos, y la diferencia de medias ponderada (DMP) para los resultados continuos. Para la variabilidad entre estudios (t), se usó una media normal previa informativa, con media cero y una escala de 0,5 ^[18]. Los análisis de sensibilidad relacionados con la distribución previa para t, fueron considerados ^[19].

La heterogeneidad estadística (índice I²) fue evaluada: un valor ≤ 25% fue definido como baja heterogeneidad, entre 50% y 75% como moderada heterogeneidad, y ≥ 75% como alta heterogeneidad ^[20]. En caso de heterogeneidad moderada-alta, se utilizó un análisis de meta-regresión en un intento para determinar los factores principales que afectaban la heterogeneidad.

La inferencia se realizó utilizando media e intervalos creíbles (ICr) relativos del 95%, basados en extracciones de la distribución posterior marginal en la cadena de Monte Carlo Markov (MCMC), simulando 300.000 iteraciones después de un período de quemado de 30.000 iteraciones. Se consideró estadísticamente significativo el parámetro estimado, cuando su ICr del 95% abarcaba el valor de hipótesis nula ^[21]. La gráfica de los valores de apalancamiento versus la raíz cuadrada de la desviación residual se utilizó para identificar posibles valores atípicos.

Se consideró el supuesto de transitividad, y se generaron estadísticas descriptivas para comparar las distribuciones de las características iniciales de los participantes entre los estudios y las comparaciones de tratamientos. Para evaluar las inconsistencias locales, se utilizó el método de división de nodos ^[22], pero no fue posible efectuar una evaluación formal de la consistencia de la evidencia directa e indirecta, donde la red de evidencia incluía circuitos abiertos.

Se graficaron las probabilidades de rango contra los rangos posibles para todos los tratamientos en competencia. La clasificación de probabilidad de tratamiento se calculó con el paquete R. La clasificación de probabilidad indica qué enfoque es el mejor dependiendo de un resultado dado.

La confianza en la estimación del resultado se evaluó mediante Confidence in Network Meta-Analysis (CINeMA) ^[23]. Los análisis estadísticos fueron efectuados con los programas JAGS y R-Cran 3.4.3 (Distributed Statistical Computing; Viena, Austria) ^[24-25]

> Revisión sistemática

La revisión sistemática incluyó 35 ECR publicados desde 1996 hasta 2019. Globalmente, 7777 pacientes fueron incluidos para el análisis: 3496 (44,9%) fueron sometidos a reparación de Lichtenstein, 1269 (16,3%) a TAPP, y 3012 (38,8%) a TEP.

De manera general, 132 pacientes (1,7%) fueron sometidos a reparación bilateral de hernia.

El tamaño de la muestra de los estudios individuales osciló entre 40 a 1370. La edad de los pacientes fue desde los 15 a los 92 años, y el 95% fueron hombres. El puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists) y las comorbilidades de los pacientes fueron reportados en 14 estudios, mientras que el IMC en 9 estudios (rango 21-28).

Todos los ensayos reportaron la técnica quirúrgica, 17 reportaron el tipo de hernia ^[26-42], 26 el tipo de malla ^{[26,29-32,34-40,42-53]}, y 20 reportaron el tipo de anestesia (general, espinal, local) ^{[27,28,29,31,32,36-41,45-47,48,49,50,52,54]}.

Nueve estudios ^{[36,37,44,45,47,49,50,52,53]} reportaron diferentes complicaciones relacionadas con la técnica: 1 lesión de víscera hueca fue reportada para la TAPP, y 1 lesión de los vasos epigástricos fue reportada para la TEP.

Trece estudios reportaron el análisis de costos ^{[28,35-37,39,43,44,46-48,51,52,55]}. Eso fue descrito heterogéneamente como costo por la malla (1 estudio) ^[46], materiales descartables (1 estudio) ^[48], costo por la operación (2 estudios) ^[36,43], costos hospitalarios desde la admisión hasta el egreso (4 estudios) ^{[39,46,47,52]}, y costo total/social (5 estudios) ^{[35,37,44,51,55]}.

Cuatro estudios reportaron la calidad de vida de los pacientes medida con cuestionarios validados (Short Form 36, World Health Organization Quality of Life, Illness Perception Questionnaire,y Euro-quality of life) ^{[35,38,50,52]}, y 3 estudios reportaron la calidad de vida de los pacientes medida con una escala institucional ^[44,56,57].

Cinco estudios reportaron los resultados estéticos/cosméticos medidos mediante escalas institucionales auto-administradas, basadas en la satisfacción de los pacientes ^{[26,43,45,47,51]}. La duración del seguimiento alejado osciló entre 1 y 106 meses. No hubo mortalidad reportada.

>Meta-análisis

• Resultados primarios

La recidiva herniaria postoperatoria fue reportada en 27 estudios (5721 pacientes) ^{[26.28-37,40-46,48-53,58,59]}. La recurrencia de la hernia fue del 2,1% para la reparación de Lichtenstein (95% ICr: 0,0-4,1%), 1,9% (95% ICr: 0,0-3,9%) para la TAPP, y 1,8% (95% ICr: 0,0-3,8%) para la TEP. El CR fue similar para la TAPP versus Lichtenstein (CR = 0,92; 95% ICr: 0,46-1,83), TEP versus Lichtenstein (CR = 0,65; 95% ICr: 0,37-1,03), y TEP versus TAP (CR = 0,69; 95% ICr: 0,32-1,41).

La separación por nodos no reveló diferencia estadística entre la comparación directa e indirecta (TAPP vs Lichtenstein P = 0,93): TEP vs Lichtenstein P = 0,85; TEP vs TAPP P = 0,79). La heterogeneidad global fue cero (I² = 0,0%), y el análisis de previo de sensibilidad arrojó resultados sólidos para todas las comparaciones de tratamientos.

La gráfica de clasificación de tratamiento mostró que la reparación de TEP tenía la menor probabilidad de recurrencia (2%), seguida por la TAPP (40%) y la Lichtenstein (58%). El subanálisis de la recidiva herniaria incluyendo estudios con > 12 meses de seguimiento (17 estudios, 3637 pacientes), mostró resultados similares.

El retorno a la actividad diaria/trabajo fue reportado en 17 estudios (5327 pacientes) ^{[26-28,30,31,34,35,41-43,45,46,48,52,53,55,59]}. El retorno a las actividades diarias/laborales fue a los 15,8 días (7,1-34,3) para el Lichtenstein, 11,4 días (6,1-21) para la TAPP, y 10,1 días (5-20,6) para la TEP.

El meta-análisis de redes agrupadas mostró un retorno a las actividades/trabajo significativamente más corto para la TAPP versus Lichtenstein (DMP = -3,28; 95% ICr: -4,88 a -1,81) y TEP versus Lichtenstein (DMP = -3,60; 95% ICr: -4,87 a -2,41).

No se encontraron diferencias significativas comparando TAPP versus TEP (DMP = -0,31; 95% ICr: -1,73 a 1,31). La división por nodos no reveló diferencia estadística entre la comparación directa e indirecta (TAPP vs Lichtenstein P = 0,86; TEP vs Lichtenstein P = 0,97; TEP vs TAPP P = 0,84).

La heterogeneidad general fue moderada (I² = 39,1%) y el análisis previo de sensibilidad brindó resultados sólidos para las comparaciones de tratamiento. La gráfica de clasificación de tratamiento mostró que la reparación TEP tenía la menor probabilidad para un retorno más prolongado a la actividad diaria/trabajo (1%), seguida por la TAPP (2%) y el Lichtenstein (99%).

El dolor crónico postoperatorio fue reportado en 20 estudios (5068 pacientes) ^{[26,28,29,31,3436,39,40,42,43,45,46,49,50-53,57,59]}. El dolor crónico fue reportado en el 9,4% (95% ICr: 4,5-15,3%) para el Lichtenstein; 3,2% (95% ICr: 0,8-9,8%) para la TAPP; y 3,1% (95% ICr: 0,2-8,2%) para la TEP. El CR estuvo significativamente reducido para TAPP versus Lichtenstein (CR = 0,36; 95% ICr: 0,15-0,81), y para TEP versus Lichtenstein (CR = 0,36; 95% ICr: 0,21-0,54). No se hallaron diferencias comparando TEP versus TAPP (CR = 0,99; 95% ICr: 0,42-2,33).

La división de nodos no reveló diferencias estadísticas entre la comparación directa e indirecta (TAPP vs Lichtenstein P = 0,16; TEP vs Lichtenstein P = 0,14; TEP vs TAPP P = 0,21). La heterogeneidad general fue baja (I² = 13,2%), y el análisis previo de sensibilidad brindó resultados sólidos para las comparaciones de tratamiento.

La gráfica de clasificación de tratamiento mostró que la reparación TEP tenía la menor probabilidad de dolor crónico postoperatorio (1%), seguida por la TAPP (3%), y el Lichtenstein (99%). El subanálisis del dolor crónico realizado incluyendo estudios con > 12 meses de seguimiento (18 estudios, 4254 pacientes), y 24 meses de seguimiento (10 estudios, 2918 pacientes), mostró resultados similares.

• Resultados secundarios

El dolor postoperatorio temprano, evaluado con EAV, fue significativamente más bajo para la reparación mínimamente invasiva a < 12 horas (11 estudios, 1230 pacientes) ^{[28,31-33,36,45-47,52,53,60]}, 24 horas (15 estudios, 3440 pacientes) ^{[26,27,30,31,33,34,36,41,45-48,51,52,59]}, y 48 horas (11 estudios, 2670 pacientes) ^{[26,27,30-32,34,45-48,,51]}.