Soplos inocentes versus patológicos en neonatología

► INTRODUCCIÓN

La cardiopatía congénita (CC) es un serio problema en la etapa prenatal y en neonatos y es la enfermedad del corazón más común en niños. Se considera una de las principales causas de mortalidad entre los recién nacidos a término. La CC es la anormalidad del corazón o de los grandes vasos intratorácicos que puede tener gran importancia en la funcionalidad cardiovascular. La incidencia de CC se ha reportado entre 6 y 10 por 1000 nacidos vivos, y es de gran importancia detectar estas anomalías durante la infancia. La mayoría de los niños con CC suelen ser diagnosticados por primera vez en los exámenes neonatales de rutina.

Uno de los medios más importantes para diagnosticar CC es la auscultación del corazón en el examen neonatal de rutina que lleva al diagnóstico de CC en lactantes en el 50% de los casos. Por lo tanto, se utiliza como prueba de rutina para detectar una CC. Los soplos cardíacos ocurren debido a la turbulencia en el flujo sanguíneo causada por el paso de sangre a alta velocidad por un orificio estrecho. Los soplos cardíacos se escuchan en el 0,6% de los niños en el examen de rutina del recién nacido. Aproximadamente la mitad de estos soplos son patológicos y los restantes son inocentes. Es posible diferenciar entre soplos patológicos e inocentes, pero es muy difícil y depende de la intensidad, el tiempo, el tipo y la existencia de otras complicaciones cardiovasculares.

El diagnóstico precoz de una cardiopatía congénica puede reducir la morbilidad y la mortalidad en lactantes y recién nacidos.

Aunque la mayoría de los soplos cardíacos son inocentes, esta es la razón más común de las derivaciones a un cardiólogo pediátrico. En la evaluación de los soplos, a menudo se incluyen el electrocardiograma y el ecocardiograma. Los soplos inocentes generalmente se escuchan en el borde esternal izquierdo, son por lo general suaves (Grado I/VI a II/VI), y no tienen ningún clic audible, y el lactante tiene pulso normal.

Por otro lado, los soplos patológicos son pansistólicos, fuertes (≥ Grado III/VI), ásperos, se escuchan mejor en la parte superior del borde esternal izquierdo y tienen segundos ruidos cardíacos anormales. Incluso cuando están presentes las distinciones mencionadas, discernir entre los soplos patológicos e inocentes es una tarea complicada y el estándar de oro para diferenciarlos es el uso de la ecocardiografía.

El diagnóstico precoz de la CC puede reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad entre los lactantes y los recién nacidos. Identificar la causa de los soplos cardíacos puede eliminar el estrés y la ansiedad de los padres sobre la salud de sus hijos. El presente estudio fue realizado para evaluar la prevalencia de los soplos cardíacos y la capacidad del examen clínico para diferenciar entre soplos inocentes y patológicos en los recién nacidos.

► MATERIALES Y MÉTODOS

La presente investigación es un estudio transversal de un importante centro cardíaco en Imam Khomeini Medical, Educational and Research Center, Ahvaz Jundishapur Universidad de Ciencias Médicas, en el suroeste de Irán, desde marzo de 2013 a marzo de 2014. Fueron examinados un total de 5178 recién nacidos admitidos en la maternidad y 1935 pacientes admitidos en la sala de neonatología y la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) por dos neonatólogos. Los exámenes se realizaron en una tranquila habitación especial con temperatura adecuada utilizando un estetoscopio neonatal Littman.

Los recién nacidos en la maternidad fueron examinados dentro de las 48hs del nacimiento y los recién nacidos admitidos fueron examinados inmediatamente después de ser ingresados ​​en la sala neonatal y en la UCIN. Los neonatos que se sometieron a ecocardiografía fetal y se les diagnosticó un defecto cardíaco fueron excluidos del estudio debido al sesgo de que ya conocían el diagnóstico, y también los recién nacidos con malformaciones mayores tales como trastornos musculo esqueléticos, caras sindrómicas y trastornos gastrointestinales debido a la alta probabilidad de defectos cardiacos no estuvieron inscritos en este estudio. No se incluyeron los neonatos con hallazgos clínicos para evaluar que estaban cianóticos o no cianóticos a partir del examen físico (evaluación de la lengua, labios y lecho ungueal), y oxímetro de pulso.

Se auscultaron las áreas aórtica, tricúspide, pulmonar y mitral. Se registraron S1, S2, y la presencia de sonidos anormales, S3, S4, clic y soplos cardíacos. Cuando se encontraron soplos cardíacos, también se registraron la intensidad del soplo y el tiempo (sistólico temprano, holosistólico, diastólico y continuo). Se completó un cuestionario utilizando el expediente del paciente (sexo, edad gestacional, edad materna, cianosis central y latidos cardíacos anormales).

Los casos en que se auscultaban soplos eran categorizados como "probablemente patológico" o "probablemente inocente" y el neonato era derivado a un cardiólogo pediátrico que examinaba a los pacientes con un ecocardiógrafo Vivid 3 con una sonda de 7 s y los resultados se añadieron al cuestionario del paciente. Los defectos transitorios como el foramen oval permeable y el ductus arterioso permeable (DAP) sin trastornos hemodinámicos significativos y la estenosis pulmonar periférica fueron categorizados como defectos fisiológicos del corazón.

Todos los padres fueron informados sobre el estudio. Este proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación Ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Ahvaz Jundishapur.

► RESULTADOS

De los 7113 recién nacidos examinados, 137 (1,92%) tenían soplos cardíacos. Esto muestra una prevalencia de 19,26 por cada 1000 nacidos vivos. De éstos, nueve neonatos fueron excluidos del estudio debido a que se les realizó una ecocardiografía y otros ocho pacientes fueron excluidos porque se les diagnosticó una malformación mayor.

De acuerdo con los resultados del examen clínico, los soplos fueron inocentes en 66 casos (55%) y en 54 casos (45%) fueron patológicos. La ecocardiografía (el patrón oro para el diagnóstico de CC) mostró que 61 neonatos (50,8%) fueron normales o presentaban defectos fisiológicos y 59 recién nacidos (49,2%) tenían CC.

El área bajo la curva característica del funcionamiento del receptor (que muestra la probabilidad de una identificación positiva) se encontró que era del 84,1%. Además, se obtuvo una sensibilidad del 79,7%, una especificidad del 88,5%, un valor predictivo positivo del 87%, un valor predictivo negativo del 81,8%, un recuento de falsos positivos del 11,5%, y un recuento de falsos negativos del 20,3% para detección de CC en los exámenes clínicos.

De los siete casos falso positivos, se encontró que seis pacientes tenían DAP sin trastorno hemodinámico significativo y uno tenía resultados ecocardiográficos normales. Además, de los 12 casos falsos negativos, se encontró que diez pacientes tenían una comunicación interauricular (CIA) aislada, uno tenía una CIA + hipertrofia ventricular izquierda, y el último tenía una CIA + una comunicación interventricular (CIV) + DAP.