Síndrome de tracción vitreomacular (Parte II)

Tomografía de coherencia óptica de pacientes en distintas etapas del síndrome de tracción vitreomacular.

A) En algunos pacientes susceptibles, hay una adhesión vitreomacular anormal y fuerte que provoca tracción foveal con desprendimiento perifoveal, lo que universalmente se asocia con el principio de un agujero macular. B, C, D) Si la fuerza de tracción persiste, se puede formal un pseudoquiste y extenderse a todo el espesor foveal. E, F) Si dicho pseudoquiste pierde su techo mientras la hialiodes posterior sigue agarrada, se forma un agujero macular, avanzando a la etapa II de los agujeros maculares. G)

Además, defectos de las capas internas de la retina, causados por la tracción vítreomacular  (TVM) persistente, permiten la infiltración de líquido del vítreo en la retina, provocando quistes intrarretinianos y aumento del tamaño del agujero macular (etapa III). H) Finalmente, cuando la hialoides posterior se desprende del disco óptico, el desprendimiento del vítreo se extiende hasta el extremo de la periferia, lo que caracteriza la etapa IV.

Muchos casos de tracción vitreomacular mantienen una buena agudeza visual y metamorfopsia leve, sin requerir tratamiento. Algunos casos de desprendimiento de vítreo posterior completo se resuelven espontáneamente, generalmente con buenos resultados anatómicos y funcionales.

Sin embargo, otros casos con mala agudeza visual y  tracción macular progresiva requieren intervención quirúrgica. Numerosos investigadores han informado mejora de la agudeza visual luego de la intervención por tracción vitreomacular en 44 a 78% de los casos. En general, no se ha investigado la relación entre el resultado visual y el tipo de adhesión del vítreo.

No obstante, los últimos estudios han mostrado que determinados patrones de TCO preoperatorios pueden pronosticar una mejoría visual postoperatoria. La corta duración de los síntomas, espesor macular preoperatorio menor y la tracción vitreomacular focal (en forma de V) están asociados con un mejor resultado visual de la cirugía. Por el contrario el desprendimiento de vítreo posterior parcial, temporal a la fóvea (en forma de J), con edema macular cistoide, puede resultar en agujero macular o atrofia macular postoperatoria. 

A pesar de que se pueda liberar la tracción de la hialoides posterior, los signos y síntomas no siempre mejoran. En general, los pacientes con TVM focalizada en forma de V tienen peor agudeza visual preoperatoria que los que tienen un patrón en forma de J, pero los resultados finales de la agudeza visual son similares en ambos grupos. Por esto, muchos afirman que la mejora de la agudeza visual es más importante en casos focalizados. Esto también puede deberse a los cambios degenerativos maculares que se producen por la naturaleza crónica de la TVM difusa, lo que conduce a una mayor duración de los síntomas y engrosamiento macular. 

Las técnicas quirúrgicas incluyen la liberación tanto de la tracción anteroposterior como la tangencial. El uso de tinturas para destacar los tejidos prerretinianos durante la cirugía, permite la visualización de tejidos delgados y transparentes como la membrana limitante interna, membrana epirretiniana y la superficie posterior del vítreo. Cuando la TVM está asociada a MER, la cromovitrectomía facilita su extracción. Se ha planteado que la extracción de la membrana limitante interna puede minimizar la recurrencia de MER y aliviar por completo las fuerza de tracción sobre la mácula.