Hiperkalemia por inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina se usan comúnmente en la práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión y la disminución de los eventos cardiovasculares en los pacientes de alto riesgo. Un efecto colateral de esta terapéutica es la aparición de hiperkalemia. La hiperkalemia ha sido atribuida al uso de IECA en el 10 al 38% de los pacientes hospitalizados que sufren esta complicación. Aparece en alrededor del 10% de los pacientes ambulatorios dentro del año que sigue al comienzo de estos fármacos. Los pacientes con mayor riesgo de hiperkalemia son los diabéticos y los que tienen deterioro de la función renal, en quienes un defecto en la excreción del potasio puede ya existir.

La hiperkalemia es una complicación infrecuente del tratamiento con IECA o bloqueantes de los receptores de la angiotensina en los pacientes sin factores de riesgo. La incidencia baja de hiperkalemia en trabajos controlados en los que se utilizan esos fármacos puede atribuirse al enrolamiento de pacientes con poco riesgo, el seguimiento frecuente y el monitoreo intensivo. Un ejemplo es la cifra de creatininemia que los trabajos importantes aceptan para los pacientes participantes con insuficiencia cardíaca congestiva, de 12, a 14, mg/dL. Dado que un tercio a la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tienen insuficiencia renal, en la práctica real una gran proporción de pacientes tratados con esos fármacos están en riesgo mayor de hiperkalemia. Los médicos son proclives a usar esos medicamentos para esos pacientes de alto riesgo porque la enfermedad renal crónica es uno de los predictores más importantes de muerte en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. La aparición de hiperkalemia crea un dilema terapéutico, dado que los pacientes con mayor riesgo de esta complicación son los mismos pacientes que obtienen el mayor beneficio cardiovascular de esos fármacos.

Es posible que la hiperkalemia pase a ser un cuadro clínico común, desde que se han incrementado la dosis de IECA y bloqueantes de los receptores de angiotensina y su combinación, en la creencia de que estas medidas brindan protección cardiovascular adicional. Lo que ayuda a aumentar el riesgo en la práctica es el agregado a uno de esos fármacos de b