A dermatite atópica é uma das doenças inflamatórias cutâneas mais prevalentes. Geralmente se desenvolve na infância e pode persistir na idade adulta; menos frequentemente, começa na meia-idade ou na velhice. O distúrbio é caracterizado por eczema localizado, com coceira e recorrente, geralmente com flutuações sazonais. Muitos pacientes também têm asma alérgica, rinoconjuntivite alérgica, alergias alimentares e outras alergias de hipersensibilidade imediata (tipo 1).

A doença foi descrita e denominada dermatite atópica na década de 1930, "atópica" refletindo a palavra grega atopos ("nenhum lugar") para indicar a ocorrência frequente e concomitante de reações de hipersensibilidade mediadas por IgE, como asma.¹ Dermatite atópica continua a ser a preferida termo para o distúrbio, mas outros têm sido usados, incluindo eczema atópico, neurodermatite, dermatite atopiforme e, mais comumente, eczema.

A prevalência e a incidência de dermatite atópica aumentaram nas últimas décadas.^2,3 O estudo Global Burden of Disease mostrou uma prevalência de 15 a 20% em crianças e até 10% em adultos, o que faz com que a dermatite atópica seja a 15ª mais doença não fatal comum e o distúrbio de pele com o maior fardo da doença, em termos de anos de vida ajustados por incapacidade.⁴

Em um estudo retrospectivo, a utilização de saúde e os custos anuais de tratamento foram maiores para pacientes com dermatite atópica do que controles compatíveis sem dermatite atópica e foram associados à gravidade da doença.⁵

Ambos os sexos são afetados e a prevalência varia entre raças e grupos étnicos.^6,7 Por exemplo, nos Estados Unidos, a prevalência é maior entre crianças negras (19,3%) do que entre crianças brancas (16,1%).⁸ O aumento da prevalência em países industrializados e de alta renda foi provisoriamente atribuído a fatores ambientais, como exposição à poluição do ar e produtos de higiene doméstica.

As características clínicas da dermatite atópica variam com base na idade, estágio da doença, grupo étnico e localização geográfica. Lesões agudas típicas em pacientes brancos e negros são manchas circunscritas de eczema; o eritema é mais frequentemente púrpuro ou mesmo invisível em pacientes negros.

As lesões são caracterizadas por pápulas, papulovesículas, edema, crostas e descamação, com hiperpigmentação ou hipopigmentação das lesões após a cicatrização. Na dermatite atópica grave, as áreas de eczema se fundem em regiões maiores de vermelhidão generalizada da pele (eritrodermia).

Em crianças, o eczema pode se espalhar por todo o corpo, afetando a cabeça, rosto, bochechas e braços e pernas, com envolvimento frequente da parte ventral dos pulsos e do tronco.⁹ Ao contrário das suposições anteriores, muitas vezes a área da pele coberto pela fralda também está envolvido.

Com o aumento da idade do paciente, as lesões tendem a ser mais circunscritas e confinadas aos braços e pernas, principalmente nas áreas flexoras poplíteas e nas mãos, pernas e pés, pescoço e região periocular. As taxas de dermatite de mãos e pés são mais altas entre adultos do que entre crianças.⁹

A aparência das lesões também varia em relação à etnia e região geográfica.⁹ Foram propostos fenótipos mais frequentes em pacientes brancos, negros ou asiáticos,^9-11 mas esses achados precisam ser confirmados. Por exemplo, lesões no tronco são encontradas em todas as raças e grupos étnicos, mas são mais claramente demarcadas e mais comuns em asiáticos.^9-11

O prurido é uma característica da dermatite atópica,⁹ e a intensidade do prurido geralmente corresponde à gravidade da doença.¹² O prurido é agravado pelo estresse, sudorese de atividade física ou calor e umidade ambiente, bem como pelo contato com roupas de lã.¹² O coçar relacionado à coceira induz escoriações, sangramento ou a formação de crostas hemorrágicas. A coceira persistente leva à liquenificação, bem como ao prurigo nodular, que é caracterizado por nódulos disseminados e com coceira intensa.

Pacientes com dermatite atópica apresentam uma série de sinais clínicos associados, como rarefação das sobrancelhas laterais (sinal de Hertoghe) ou aumento da densidade e profundidade das pregas palmares (palmas hiperlineares).⁹ Na maioria dos pacientes (75%), ocorre áreas de ressecamento pele (xerose), mesmo durante a remissão do eczema.⁹ A presença desses sinais ajuda a estabelecer o diagnóstico de dermatite atópica, mas sua ausência não a exclui. A dermatite atópica tem curso crônico e flutuante. No entanto, os sinais clínicos mencionados e as lesões crônicas relacionadas à coceira, como as liquenificações, persistem durante os períodos de inatividade do eczema.

Eczema crônico e recorrente, coceira intensa, sinais clínicos, condições médicas coexistentes e complicações dermatológicas da dermatite atópica levam a uma diminuição da qualidade de vida dos pacientes e suas famílias. Esses sintomas causam distúrbios do sono e diminuição da produtividade no trabalho ou na escola, com efeitos prejudiciais na vida emocional e social.¹³ Depressão, ansiedade e suicídio têm sido associados à dermatite atópica de longa duração.¹⁴

O diagnóstico clínico da dermatite atópica é baseado nas características morfológicas e na distribuição das lesões cutâneas, na presença de sinais clínicos e em um histórico médico característico.¹⁵ Uma lista de 23 sinais e sintomas clínicos de dermatite atópica foi publicada por Hanifin e Rajka em 1980 e ainda é usado como referência em pesquisa clínica. A Academia Americana de Dermatologia estabeleceu os principais recursos usados ​​para diagnosticar a doença (Tabela 1).¹⁵

A gravidade da dermatite atópica pode ser quantificada com o uso de ferramentas de pontuação de vários itens, como o Índice de Área e Gravidade do Eczema (EASI) e a Escala de Avaliação da Dermatite Atópica (SCORAD); ambos são usados ​​na prática e em ensaios clínicos.¹⁶ O EASI avalia a gravidade da vermelhidão, espessura, escoriação e liquenificação e a porcentagem de envolvimento da pele em quatro áreas do corpo (cabeça, tronco, braços e pernas). As pontuações são somadas, para uma pontuação geral que varia de 0 a 72.

Uma pontuação EASI de 7 ou menos é considerada uma indicação de doença leve, 8 a 21 moderada, 22 a 50 grave e 51 a 72 muito grave. O escore SCORAD leva em consideração mais tipos de lesões e áreas corporais do que o escore EASI e é calculado com base na área da pele afetada e na gravidade da vermelhidão, inchaço, drenagem, crostas, liquenificação e ressecamento, avaliados separadamente para o cabeça e pescoço, braços e pernas, tronco anterior, costas e genitais. A pontuação inclui a gravidade dos sintomas relatados pelo paciente com base em duas escalas visuais analógicas de 100 pontos, uma para perda de sono e outra para coceira. A pontuação total varia de 0 a 103, com uma pontuação de 25 ou menos indicando doença leve, 26 a 50 doença moderada e 51 a 103 doença grave.¹⁶

Pacientes com dermatite atópica correm o risco de "marcha atópica", o desenvolvimento sequencial de distúrbios alérgicos, incluindo alergias alimentares (especialmente em crianças), rinite alérgica, rinoconjuntivite e asma.¹⁷ Esta aparente indução de alergias foi considerada relacionada a filtração da barreira cutânea, com penetração de alérgenos e predisposição do sistema imunológico a reagir aos alérgenos com resposta das células T CD4 + tipo 2 (Th2) e posterior produção de anticorpos pelas células B.

Pacientes de qualquer idade com dermatite atópica correm o risco de desenvolver infecções cutâneas bacterianas, virais ou fúngicas devido a defeitos da barreira cutânea, colonização bacteriana da pele (especialmente Staphylococcus aureus) e uma alteração do microbioma cutâneo.^18,19 Infecções cutâneas comuns em pacientes com dermatite atópica são infecções induzidas por S. aureus (impetigo e abscessos), eczema relacionado ao vírus herpes simplex 1 e infecção por molusco contagioso.^18,20,21 Podem ocorrer infecções fúngicas, como candiíase na pele ou unhas.¹⁹

Devido a infecções de pele, os pacientes com dermatite atópica correm maior risco de infecções sistêmicas com risco de vida (por exemplo, osteomielite, artrite séptica e endocardite) do que os pacientes sem dermatite atópica, embora tais complicações sejam raras.^{18, 22} Outros distúrbios que têm ocorrido associados em vários graus com dermatite atópica incluem doença inflamatória do intestino e artrite reumatóide. Foi sugerido um risco cardiovascular, mas as estimativas desse risco variam. ^14,23

As interações entre fatores genéticos e ambientais, disfunção da barreira cutânea, desequilíbrio microbiano, desregulação imunológica e gatilhos ambientais da inflamação da pele desempenham um papel na patogênese da dermatite atópica. ^24-26 Acredita-se que a inflamação seja iniciada pela ruptura da barreira epidérmica e ativação de células dendríticas inflamatórias da epiderme e células linfoides inatas, que atraem e interagem com células invasoras Th2. O mecanismo próximo das lesões eczematosas está relacionado à inflamação relacionada à desregulação das células Th2.²⁶ As células T ativadas liberam citocinas na pele, principalmente interleucina-4, interleucina-13 e interleucina-31, que ativam as vias da Janus quinase (JAK) As citocinas promovem inflamação, coceira e produção de IgE específica do antígeno pela ativação de células B e plasmócitos.

Estudos identificaram outros imunoendótipos, como aqueles associados à ativação de outras vias de células T auxiliares (ou seja, Th1, Th17 e Th22), em parte associados a raça ou grupo étnico.¹¹ Por exemplo, ativação de Th2 e Th17 vias foram relatadas em pacientes asiáticos, enquanto em pacientes de ascendência europeia, especialmente há ativação da via Th2. A ativação das vias Th1 e Th17 também está ausente em pacientes negros com dermatite atópica.⁸ Essas diferenças podem explicar as diferentes manifestações das lesões eczematosas de acordo com a raça ou grupo étnico. No entanto, o direcionamento de mediadores e citocinas na via Th2 parece ser a abordagem individualizada mais promissora para o tratamento.^27-29

Dentre os fatores genéticos que favorecem a disfunção da barreira cutânea, as mutações no gene da filagrina (FLG) tornaram-se os mais proeminentes, afetando 30% a 50% dos pacientes brancos.²⁵ A filagrina, produzida pelos queratinócitos epidérmicos da camada superior, promove a produção de fatores hidratantes naturais e da matriz lipídica, que atua mantendo os queratinócitos juntos na camada córnea. Uma mutação de perda de função no FLG leva à formação de uma barreira cutânea alterada e aumento da perda de água transepidérmica, resultando em pele seca. A falta de lipídios cutâneos também reduz a produção de peptídeos antimicrobianos epidérmicos, levando ao aumento da disbiose microbiana.^25,26 Essa alteração na barreira cutânea permite que os alérgenos penetrem na pele e induz à sensibilização alérgica.

Fatores ambientais influenciam a predisposição e o agravamento da dermatite atópica. Os fatores estabelecidos incluem temperaturas extremas, exposição à radiação ultravioleta, exposição à poluição do ar (por meio da ativação do receptor de hidrocarboneto aril epidérmico), aumento da dureza da água e aumento da frequência de produtos domésticos.²⁴ O último desses fatores refere-se à "hipótese da higiene ", que propõe que o aumento da limpeza leva a uma diminuição na incidência de infecções nos países ocidentais, o que está associado ao aumento da incidência de doenças alérgicas e autoimunes, incluindo dermatite atópica.²⁴ Um estudo do microbioma da pele em pacientes com dermatite atópica tem mostrado que é predominantemente colonizado por S. aureus patogênico.²⁴ Essa alteração no microbioma, juntamente com a produção reduzida de peptídeos antimicrobianos epidérmicos, pode ter implicações clínicas para o desenvolvimento de impetigo e abscessos cutâneos em áreas de eczema.

O prurido na dermatite atópica é baseado na sinalização entre os pruritógenos liberados pelos queratinócitos, mastócitos e células do sistema imunológico (células T e eosinófilos) e as pequenas fibras nervosas sensoriais da pele. Pruritogênios incluem citocinas Th2 (especialmente interleucina-4, -13 e -31), linfopoietina estromal tímica (uma citocina pró-inflamatória derivada do epitélio), histamina, proteases e neuropeptídeos. Esses pruritógenos se ligam a receptores nas fibras sensoriais do nervo C e nas fibras nervosas Aδ na epiderme e derme, sentindo coceira e dor.

Pacientes com dermatite atópica frequentemente relatam sensações dolorosas, incluindo ardor e picada, bem como coceira, em regiões eczematosas da pele.³⁰ A maioria dos pruritógenos se liga a fibras nervosas não histaminérgicas. Um pequeno subconjunto (<5%) das fibras nervosas C da pele são sensíveis à histamina; entretanto, o bloqueio dos receptores de histamina 1 com anti-histamínicos não foi capaz de controlar o prurido. Consequentemente, as diretrizes não recomendam anti-histamínicos do receptor da histamina 1 para o controle do prurido.³¹

Os pruritógenos são liberados não apenas pela inflamação, mas também pela coceira. Isso pode resultar em hipersensibilização das fibras nervosas devido ao ciclo de coceira, uma hipótese que é consistente com relatos de pacientes de aumento da coceira após coceira para aliviar a coceira.^32,33 A subunidade do receptor da interleucina 4α é expressa nas fibras nervosas sensíveis ao prurido e pode hipersensibilizar à coceira na estimulação contínua com interleucina-4.³⁴ Isso poderia explicar em parte o ciclo coceira e o rápido benefício da inibição de JAK1 e JAK2 e do receptor da interleucina-4α.

A terapia para dermatite atópica é selecionada com base no estágio clínico da doença (leve, moderado ou grave), a extensão da área de superfície corporal envolvida, idade, condições coexistentes, medicamentos que o paciente está tomando, gravidade da coceira, o grau que afeta a qualidade de vida e os objetivos do paciente.^35,36 Para todos os estágios da doença, inclusive os intervalos sem eczema, medidas gerais como o uso de emolientes (com ou sem antipruriginosos) e evitar infecções e gatilhos.

Quando ocorre eczema, o uso de terapias imunossupressoras tópicas é recomendado como a primeira abordagem. Crisaborol, um inibidor da fosfodiesterase-4, foi recentemente aprovado para o tratamento da dermatite atópica nos Estados Unidos, mas não está disponível em todos os países. Para eczema moderado, a fototerapia UV pode ser aplicada, mas não é usada em crianças e adultos jovens devido ao potencial de desenvolvimento de câncer de pele com o uso a longo prazo. Para dermatite atópica grave, vários métodos imunossupressores sistêmicos convencionais, como glicocorticoides, ciclosporina ou metotrexato, têm sido usados. No entanto, esses agentes não têm como alvo pontos específicos de desregulação imunológica na dermatite atópica e podem levar a efeitos adversos graves, incluindo disfunção hepática e renal.

Em relação à COVID-19, a maioria das sociedades dermatológicas, incluindo a Academia Americana de Dermatologia, recomendou que os pacientes com dermatite atópica continuem a receber terapia imunossupressora sistêmica, a menos que tenham um resultado positivo no teste. Para síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2). Os pacientes com um teste positivo podem reiniciar a terapia imunossupressora sistêmica após a recuperação de Covid-19.⁴⁰

Houve avanços no desenvolvimento de terapias direcionadas a Th2. Os agentes promissores são os anticorpos monoclonais do receptor da interleucina-4, -13, -22 e -31, inibidores da fosfodiesterase-4 e inibidores da JAK (tópicos e sistêmicos), muitos dos quais foram testados em ensaios de fase. Em um estudo comparativo, o anticorpo interleucina-4 dupilumabe e o inibidor de JAK abrocitinibe foram associados a reduções nos sinais e sintomas de dermatite atópica quando comparados ao placebo; O abrocitinibe foi superior ao dupilumabe na redução da coceira em 2 semanas, mas, fora isso, os dois medicamentos tiveram resultados semelhantes.⁴¹

Os efeitos adversos, como infecções de pele ou agravamento da asma, requerem avaliação cuidadosa do uso futuro dessas novas terapias em populações sensíveis (crianças) e em pacientes com complicações típicas de dermatite atópica. Por exemplo, muitos pacientes têm conjuntivite com comprometimento funcional de longo prazo com terapia com dupilumabe, especialmente quando combinada com conjuntivite alérgica sazonal. Os inibidores de JAK apresentam risco de tromboembolismo e câncer⁴² e podem estar associados a infecções do trato respiratório, infecção por herpes zoster, dor de cabeça, náusea, diarreia e diminuição de leucócitos.⁴³

A dermatite atópica é uma doença cutânea grave, principalmente em crianças. Variações geográficas e raciais ou variações de grupos étnicos, bem como patogênese complexa, têm impedido o desenvolvimento de terapias direcionadas. O prurido associado ao distúrbio afeta a qualidade de vida e é foco do tratamento e determinante da eficácia do tratamento, além de grande preocupação no desenvolvimento de novos fármacos para o tratamento da dermatite atópica.

Tabela 1: Critérios Diagnósticos de Dermatite Atópica segundo a Academia Americana de Dermatologia

As características essenciais são aquelas necessárias para o diagnóstico da dermatite atópica. As características importantes são aquelas vistas na maioria dos casos, o que adiciona suporte ao diagnóstico. As características associadas sugerem o diagnóstico, mas são muito inespecíficas para serem utilizadas na definição ou detecção da dermatite atópica para fins clínicos e estudos epidemiológicos. Th2 denota a célula T auxiliar do tipo 2 e Th17 é a célula auxiliar do tipo 17.

† O monitoramento dos níveis de IgE não é recomendado para avaliação de rotina da gravidade da doença.

Comentário: A dermatite atópica é um dos motivos mais frequentes de consulta em pediatria. Este artigo permitiu esclarecer os critérios de diagnóstico clínico e as condições associadas mais frequentes para facilitar o seu tratamento adequado o mais precocemente possível. Enfatiza-se a necessidade de sustentar o tratamento de cuidados basais da pele de forma sustentada e o manejo e controle adequados das exacerbações para melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa