Hidradenite supurativa (HS) é uma doença inflamatória da pele cuja manifestação inicial característica são lesões dolorosas ou supurativas, recorrentes ou crônicas, em áreas com glândulas apócrinas.^1,2 A HS deve ser diferenciada de infecções como furúnculos, antraz e abscessos (por doenças infecciosas agentes e resposta a antibióticos), doença de Crohn cutânea (muitas vezes coincidente com a doença de Crohn gastrointestinal, tem úlceras “cortantes” e não tem comedões [fechados ou abertos]) e acne (distribuída na face e parte superior do tronco , enquanto HS afeta predominantemente as áreas intertriginosas).

Estudos demostram que leva em média 7,2 anos para se obter o diagnóstico correto de HS.³ Isso pode ser devido ao conhecimento insuficiente da doença ou porque os pacientes podem aceitar sintomas recorrentes que seguem os tratamentos padrão e não procuram mais cuidados médicos.

A HS é uma doença dos folículos pilosos caracterizada por um infiltrado linfocítico perifolicular com subsequente perda da glândula sebácea.⁴ Esse processo pode ser causado pela desregulação do sistema imunológico local.⁵ À medida que a HS progride, os tecidos aumentam os valores de interleucina (IL)-1, fator de necrose tumoral (TNF), IL-17, S100A8, S100A9, caspase-1 e IL-10 acompanhado pelo influxo de neutrófilos, monócitos e mastócitos.^5-7

As lesões iniciais apresentam flora bacteriana normal para essa área da pele, sugerindo que a infecção bacteriana é secundária ao processo inflamatório subjacente e que a inflamação não é causada por uma infecção.⁸

À medida que a infecção progride, a destruição do tecido libera o conteúdo folicular para os tecidos circundantes e faz com que o processo inflamatório se espalhe. Com a cura do processo inflamatório, ocorrem fístulas e cicatrizes nos tecidos.

A prevalência estimada de HS é de 0,05% - 4,10%, de acordo com a metodologia utilizada para estimá-la.^9,10

A classificação de Hurley não é adequada para a avaliação dinâmica de HS e inúmeras classificações foram elaboradas, mas não validadas, como a escala de Sartorius modificada (mSS) onde o valor obtido é o resultado da soma do número de áreas anatômicas afetadas, o número e tipo de lesões e a distância entre as lesões de uma região¹² e o HS-Physician's Global Assessment, (HS-PGA) uma contagem total das lesões.¹³

Lesões de HS são doloridas e coçam bastante. Localizam-se nas áreas intertriginosas, podem ser malcheirosas e apresentar secreção purulenta. Este conjunto de problemas produz deficiências consideráveis ​​e estigma social. Como as lesões tendem a se localizar na região da virilha, a HS pode afetar a saúde sexual do paciente,^15,16 que pode sofrer de depressão e ansiedade.^10,17-20 Pode haver inúmeras doenças concomitantes, como obesidade, síndrome metabólica, diabetes, artrite, doença de Crohn e doença ovariana policística.

Uma pesquisa bibliográfica do PubMed, MEDLINE e EMBASE foi realizada de 10 de setembro de 2011 a 10 de maio de 2017. Avaliações, recomendações, resumos de conferências e artigos relatando resultados com menos de 10 pacientes foram excluídos.

Como a HS é uma doença crônica, difícil de distinguir de um processo infeccioso primário, há uma tendência de tratá-la com antibióticos que podem gerar resistência antimicrobiana.

> Agentes tópicos

Não existem estudos recentes com agentes tópicos. Estudos anteriores indicaram que 15% de resorcinol pode ser útil.^32-34 Desinfetantes tópicos, como clorexidina, peróxidos e sprays de permanganato, são usados ​​com frequência, mas há poucas evidências que sugiram sua eficácia.

> Tratamento intralesional

A injeção de acetonido de triancinolona tem sido usada em lesões de HS, mas com evidências limitadas a seu favor. Em uma série de casos prospectivos de 36 pacientes, triancinolona (10 mg/ml) foi injetada nas lesões de HS. A dor diminuiu consideravelmente no dia seguinte à injeção. Uma semana após o tratamento, o eritema, edema, supuração e o tamanho das lesões foram reduzidos. A eficácia a longo prazo deste tratamento ainda não é conhecida.

> Antibióticos

Os antibióticos são usados ​​para tratar o agravamento da HS causado por infecções bacterianas secundárias. Alguns, como tetraciclina, ampicilina, ciprofloxacina e rifampicina, também ajudam a tratar a HS porque podem ter propriedades imunorreguladoras. Por exemplo, a tetraciclina suprime a migração de neutrófilos, a quimiotaxia e inibe as metaloproteinases da matriz.^35,36

Porque a HS é uma doença crônica que é difícil de distinguir de um processo infeccioso primário, há uma tendência de tratá-lo com antibióticos que podem causar resistência antimicrobiana. Staphylococcus aureus resistente à clindamicina, ciprofloxacina, meticilina, ou trimetoprima e bactérias da espécie Proteus resistentes ao sulfametoxazol foram mais comum em pacientes com HS que foram tratados com clindamicina tópica, ciprofloxacina oral ou combinação de trimetoprima oral e sulfametoxazol em comparação com aqueles que não usaram antibióticos. Nenhuma resistência antimicrobiana significativa foi observada quando as tetraciclinas ou clindamicina oral.³⁷

> Antibióticos tópicos

Estudos randomizados descobriram que a clindamicina tópica (0,1% duas vezes ao dia) é mais eficaz do que o placebo.³⁸ A tetraciclina oral (500 mg duas vezes ao dia) tem resultados equivalentes à clindamicina tópica para HS na fase I e II da classificação de Hurley.³⁹

> Antibióticos sistémicos

Embora antibióticos sistêmicos tenham sido usados ​​para tratar HS, não há evidências de qualidade para apoiar esse tratamento. A clindamicina (300 mg duas vezes ao dia) em combinação com rifampicina (300 mg duas vezes ao dia) é comum por 10 semanas. Este tratamento é baseado em alguns pequenos estudos⁴⁰, mas devido às suas limitações, não se sabe muito sobre o longo seguimento e recorrência da HS após o tratamento.²⁵

Um estudo com 20 pacientes 23 tratados com minociclina 100 mg ao dia associada a colchicina 0,5 mg duas vezes ao dia por 6 meses e após tratamento de manutenção com colchicina 0,5 mg duas vezes ao dia por 3 meses teve resultados excelentes (40% dos pacientes), bons (55%) e razoável (5%) em 9 meses.

>Tratamento anti-inflamatório

Como os tratamentos com anticorpos monoclonais foram estudados com a intenção de aprovação regulatória, há evidências de qualidade superior para esses tratamentos do que para os antibióticos

> Adalimumab

O adalimumabe é um anticorpo monoclonal recombinante que se liga e bloqueia a citocina pró-inflamatória TNF-α.⁴¹ Essa droga foi avaliada em um estudo aberto com 15 pacientes tratados inicialmente com 80 mg de adalimumabe, seguido de 40 mg semanais por 24 semanas. O mSS diminuiu de 38,6 na linha de base para 16,5 na semana 24 (P = 0,001), mas aumentou para 32,4 (P = 0,001) na semana 48.²⁹

Um ensaio clínico randomizado de fase 2 de adalimumabe para HS comparou 152 pacientes randomizados em 3 grupos. Um grupo recebeu injeções de 40 mg de adalimumabe a cada duas semanas, começando na semana 4 (dose inicial de 160 mg, 80 mg na semana 2), o segundo grupo recebeu 40 mg de adalimumabe a cada duas semanas, após uma dose de 80 mg no início do estudo) e o terceiro grupo recebeu placebo por 16 semanas.²⁸ O desfecho HS-PGA foi alcançado por 17,6% dos pacientes no primeiro grupo, 9,6% daqueles no segundo grupo e 3,9% do grupo placebo.

Os estudos PIONEER I (n = 307) e PIONEER II (n = 326) são de fase 3. Em ambos, os pacientes foram randomizados para receber 12 semanas de adalimumabe ou placebo no período 1. No segundo período de estudo (semanas 13-24), os pacientes que receberam placebo no PIONEER I foram reatribuídos para receber adalimumabe semanal ou continuaram recebendo placebo no PIONEER II. O resultado para esses estudos foi HiSCR-50 (resposta clínica HS, definida como ≥50% de melhora nas lesões inflamatórias) sem aumento no abscesso ou contagem de fístula desde o início.⁴²

Nos estudos PIONEER, significativamente mais pacientes que receberam 40 mg de adalimumabe por semana do que aqueles que receberam placebo alcançaram o resultado primário HiSCR-50: 64 de 153 pacientes (41,8%) recebendo adalimumabe vs 40 de 154 pacientes (26,0) tomando placebo em PIONEER I (P = 0,003); 96 de 163 pacientes (58,9%) recebendo adalimumabe versus 45 de 163 pacientes (27,6%) recebendo placebo no PIONEER II (P <0,001).^27,43

As taxas de eventos adversos graves não foram estatisticamente significativas.

Embora esses resultados sejam encorajadores, a falha do tratamento foi comum em ambos os estudos.

> Anakinra

Anakinra é um antagonista do receptor de IL-1 recombinante que inibe a ligação dos receptores de IL-1α e IL-1β aos receptores de IL-1, que são expressos por uma ampla gama de células, incluindo macrófagos e células T.³¹ Valores de IL-1 estão aumentados nas lesões de HS e na pele ao redor.³¹ Um pequeno estudo randomizado controlado de 20 pacientes com acompanhamento incompleto mostrou resultados promissores, mas não definitivos.

> Ustekinumab

O ustekinumab é um anticorpo monoclonal IgG1κ que inibe a atividade das citocinas humanas IL-12 e IL-23 ao impedir a ligação dessas citocinas ao seu receptor de proteína IL-12Rß1.^30,44,45

Um estudo prospectivo, não controlado e aberto com 17 pacientes recebendo tratamento com ustekinumabe mostrou melhora moderada a considerável no mSS na semana 40.³⁰

> Cirurgia

A cirurgia é necessária para tratar definitivamente as fístulas e cicatrizes associadas à HS crônica. Embora seja frequentemente recomendado, a literatura médica que apoia o tratamento cirúrgico é anedótica, composta principalmente de grandes séries de casos ou relatórios de estudos retrospectivos.⁶⁵ Uma revisão sistemática por Mehdizadeh e cols.⁶⁶ concluiu que a recorrência foi menor em procedimentos com excisão cirúrgica ampla (13%) do que com excisão local (22%). Essas operações podem ser desfigurantes e não protegem necessariamente contra a recorrência da doença.

> Incisão e drenagem

A incisão e a drenagem fornecem alívio imediato da dor para abscessos flutuantes, mas não devem ser feitas para tratar nódulos sólidos inchados, porque eles não têm nada para drenar.⁶⁷

> Excisão cirúrgica localizada ou métodos para preservar tecidos

A excisão cirúrgica local ou métodos de conservação de tecido, como cobertura e excisão cirúrgica conservadora de tecido (STEEP), foram avaliados recentemente. No desabrochar, uma sonda é usada para explorar as fístulas e apenas o “teto” é removido, deixando o assoalho epitelizado da fístula intacto. No procedimento STEEP, os tecidos doentes são removidos por excisões tangenciais escalonadas e o tecido saudável é preservado. Em ambos os métodos, as feridas são deixadas abertas para cicatrização por segunda intenção.^46,67 As complicações pós-cirúrgicas e o risco de retração da cicatriz são reduzidos, mas as taxas de recorrência são maiores do que para procedimentos de excisão ampla.

> Remoção cirúrgica ampla

A excisão cirúrgica ampla é a excisão de uma lesão que inclui uma borda lateral de tecido saudável, às vezes abrangendo toda a área anatômica (por exemplo, toda a pele axilar). Apresenta menor taxa de recorrência, mas apresenta mais problemas pós-operatórios, como infecção, sangramento e retrações. A cirurgia extensa é necessária quando a HS é complicada pela presença de câncer (por exemplo, úlceras de Marjolin) ou amiloidose secundária à inflamação crônica (quando depósitos de amiloide, por exemplo, nos rins, causando uma síndrome nefrótica com risco de vida).^69-71

> Tratamento multimodal

Em estudos de adalimumabe,^72-74 a obesidade mórbida (IMC> 40) foi associada a uma resposta mais baixa ao tratamento semanal com adalimumabe. A perda de peso aumentou as taxas de remissão espontânea e diminuiu as recorrências após a cirurgia.

O tratamento médico também pode ser associado à cirurgia. Um estudo retrospectivo de pacientes submetidos à cirurgia e tratamento biológico encontrou, em relação à cirurgia isolada, menores taxas de recorrência (13,8% e 38,5%, respectivamente) e menor progressão da doença para aqueles que continuaram com o tratamento biológico por um período mínimo de 6 meses (18% para cirurgia + tratamento biológico vs 50% para cirurgia sozinha). Para os pacientes do grupo cirurgia + tratamento biológico, o intervalo livre de doença foi de 18,5 meses e para o grupo apenas cirúrgico foi de 6 meses.⁶³

Em um estudo retrospectivo de 30 pacientes com HS, a associação de cirurgia adicional com tratamento anti-TNF foi revisada. Os pacientes receberam infliximabe por uma média de 9,3 meses e 24 dos 30 pacientes (80%) foram submetidos à cirurgia para remoção de fístulas que não responderam ao tratamento antiinflamatório (com uma média de 2,8 procedimentos por paciente). Ao final do acompanhamento (média de 50 meses), de um total de 30 pacientes, 10 (33,0%) não apresentavam lesões, 13 (43,0%) melhoraram, 4 (13,0%) melhoraram moderadamente e 3 tiveram HS grave (10,0%). Eventos adversos devido ao tratamento com infliximabe foram observados em 12 dos 30 pacientes (40,0%). Não houve complicações cirúrgicas.⁶⁴

HS é uma doença multifocal que necessita de tratamento sistêmico.

As evidências de qualidade para apoiar as recomendações terapêuticas para HS são escassas. Mesmo a evidência sobre os novos tratamentos com anticorpos monoclonais é limitada, porque eles foram comparados apenas em relação ao placebo e não aos tratamentos padrão para HS. As recomendações terapêuticas a seguir baseiam-se na opinião de especialistas e na revisão da literatura médica.

> Tratamento farmacológico

A HS é uma doença multifocal que requer tratamento sistêmico. A escolha terapêutica depende da gravidade da doença. Com base na evidência disponível, dois tratamentos farmacológicos podem ser recomendados para doença leve: clindamicina tópica (GRAU B; apoiado por um pequeno estudo randomizado e controlado, e resorcinol (GRAU C).

O efeito irritante do resorcinol torna-o mais adequado para uso em pequenas áreas, quando existem apenas algumas lesões. Para doença leve a moderada que não responde ao tratamento tópico, pode-se administrar tetraciclina (500 mg duas vezes ao dia; GRAU B) ou doxiciclina/minociclina (50-100 mg duas vezes ao dia; GRAU D). Para doença moderada a grave, rifampicina (300 mg duas vezes ao dia e clindamicina (300 mg duas vezes ao dia; GRAU B) pode induzir remissão temporária.

Os tratamentos iniciais geralmente começam com tetraciclinas porque são menos propensos a desenvolver resistência bacteriana e são menos usados ​​do que outros antibióticos.³⁷ Pacientes com doença moderada a grave também podem ser tratados com anticorpos anti-TNF, especialmente se precisarem de terapia antibiótica de longo prazo.

O adalimumabe foi autorizado para o tratamento da HS pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 2016 (GRAU A). O infliximabe pode ser usado como outro tratamento anti-TNF (GRAU B). Em caso de falha terapêutica, o tratamento de terceira linha pode ser tentado contra IL-1 (anakinra; GRAU B), p40 (ustekinumabe, GRAU C), dapsona (GRAU C) ou acitretina (GRAU C).

> Tratamento cirúrgico

Os casos leves de HS muitas vezes podem ser tratados com a administração de 3mg a 5mg de triancinolona (GRAU C) na lesão, mas quando as lesões se tornam crônicas, a cirurgia é necessária. Para HS leve a moderado, a vaporização das lesões com laser de CO₂ ou deroofing ou STEEP pode ser realizada. Esses dois últimos procedimentos podem ser tentados quando há fístulas ou cistos.

A remoção cirúrgica tem uma taxa de cura maior do que essas operações, mas também pode estar associada a um risco maior de complicações, portanto, uma abordagem em camadas, das opções cirúrgicas menos invasivas às mais invasivas, é razoável. Para EH moderada a grave, recomenda-se excisão cirúrgica extensa associada ao tratamento farmacológico complementar.

> Conclusão

A hidradenite supurativa é mais comum do que se pensava anteriormente e pode ser tratada com diferentes técnicas farmacológicas e cirúrgicas. Essa doença deve ser considerada no diagnóstico diferencial de lesões nodulares ou fístulas nas áreas axilar, virilha, perineal e submamária.