A terapia antiplaquetária dupla (DAPT) com aspirina e um inibidor P2Y12 é a estratégia antitrombótica padrão após infarto agudo do miocárdio (IM), independentemente do tratamento invasivo ou conservador. Essa estratégia melhora os resultados isquêmicos, mas é compensada por um risco aumentado de sangramento.

Nas últimas décadas, a importância prognóstica dos episódios hemorrágicos está bem estabelecida, pois diversos estudos têm demonstrado forte associação entre sangramento e mortalidade. O objetivo das futuras estratégias antitrombóticas agora vai além da proteção isquêmica, mas também se concentra na redução do sangramento.

O local mais comum de sangramento espontâneo no local sem acesso é o trato gastrointestinal. Destes, a hemorragia no trato gastrointestinal superior (HDA) é comum e de particular interesse, pois pode ser evitado até certo ponto, por exemplo, pelo uso profilático de inibidores da bomba de prótons (IBP), estratégias sem aspirina ou erradicação do Helicobacter Pylori.

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) recomenda IBPs em pacientes com risco maior do que a média de sangramento gastrointestinal (GI) definido como uma história de úlcera/ sangramento gástrico, terapia anticoagulante, uso crônico de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs)/corticosteroides, ou dois ou mais de 65 anos ou mais, dispepsia, doença do refluxo gastroesofágico, infecção por H. pylori ou uso crônico de álcool.

Atualmente, os preditores e os resultados cardiovasculares associados da HDA após o infarto agudo do miocárdio não são bem compreendidos.

Em primeiro lugar, os dados disponíveis são derivados de estudos menores com populações selecionadas de pacientes que comumente incluem todos os tipos de sangramento gastrointestinal, e os dados de populações maiores de MI não selecionadas são esparsos.

Em segundo lugar, ao explorar preditores, a previsão de risco de regressão logística tradicional pode perder questões importantes devido ao baixo desempenho com relacionamentos complexos e/ou não lineares.

Portanto, usando dados abrangentes de vários registros nacionais obrigatórios, os objetivos dos autores foram (i) determinar a incidência de HDA em 1 ano, (ii) estabelecer resultados isquêmicos associados a HDA e (iii) identificar os preditores mais fortes de HDA em pacientes com infarto agudo do miocárdio.

Para o último objetivo, os autores usaram duas abordagens diferentes: regressão logística tradicional que inclui variáveis ​​baseadas em conhecimento prévio e aprendizado de máquina (ML) que inclui todos os dados disponíveis de possível interesse.

Todos os pacientes com infarto agudo do miocárdio inscritos no registro SWEDEHEART (sistema da web sueco para a melhoria e desenvolvimento de cuidados baseados em evidências em doenças cardíacas avaliadas de acordo com as terapias recomendadas) de janeiro de 2007 a junho de 2016 e receberam alta com qualquer tratamento antitrombótico (n = 149.477) foram acompanhados em relação ao UGIB por 1 ano.

Os resultados associados foram determinados pela regressão de riscos proporcionais de Cox com UGIB como uma covariável dependente do tempo, ajustando para características basais, tratamento invasivo e tratamento médico na alta. Os preditores de UGIB foram determinados usando modelos de regressão logística e aprendizado de máquina.

Em um ano, a HDA ocorreu em 2.230 pacientes (incidência cumulativa de 1,5%) e foi significativamente associada a um aumento do risco de morte por qualquer causa [razão de risco (HR) 2,86, intervalo de confiança (IC) 95%: 2,58-3,16] e AVC (HR 1,80, IC de 95% 1,32 a 2,45), mas não com IM recorrente (HR 1,17, IC de 95%: 0,97 a 1,42).

Os preditores mais importantes de HDA foram hemoglobina, idade, pressão arterial sistólica, glicemia, tabagismo, sangramento gastrointestinal superior prévio e tratamento antitrombótico e gastroprotetor.

Figura 1: Incidência, preditores e resultados associados após infarto agudo do miocárdio.

Pesquisadores do Karolinska Institutet, na Suécia, identificaram oito fatores principais que aumentam o risco de uma complicação de sangramento comum após um ataque cardíaco. Alguns desses fatores já são conhecidos, mas usando técnicas de aprendizado de máquina, os pesquisadores encontraram preditores adicionais, como tabagismo, pressão arterial e glicose no sangue.

Os resultados foram publicados no European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, e serão apresentados no congresso digital da European Society of Cardiology.

"Se pudermos identificar pacientes com alto risco de sangramento gastrointestinal superior após um ataque cardíaco, os médicos poderão tomar medidas profiláticas para mitigar esse risco", diz a autora do estudo correspondente, Moa Simonsson, consultora associada do Hospital Universitário Karolinska e estudante de doutorado da Karolinska do Departamento de Ciências Clínicas do Instituto, Hospital Danderyd. "Existem, por exemplo, drogas que combatem complicações hemorrágicas, testes de bactérias intestinais que podem ser usados ​​em grupos de risco e outras possibilidades de tratamento personalizado para pacientes com ataque cardíaco com alto risco de complicações hemorrágicas."

O sangramento no trato gastrointestinal superior (GI) é uma das complicações hemorrágicas mais comuns após um infarto agudo do miocárdio. A condição exige muitos recursos dos hospitais, causa sofrimento considerável e aumenta o risco de morte. As complicações hemorrágicas também limitam o uso de antitrombóticos, que por sua vez podem piorar o prognóstico cardiovascular.

Um foco mais nítido nas complicações de sangramento nas últimas duas décadas levou a várias estratégias para reduzir o risco de sangramento gastrointestinal superior. Apesar disso, existem poucos estudos sobre essa complicação que incluem uma população diversificada de pacientes com ataque cardíaco.

1,5 por cento dos pacientes apresentam sangramento gastrointestinal após um ataque cardíaco.

Para o estudo atual, os pesquisadores obtiveram dados sobre quase 150.000 pacientes com infarto agudo do miocárdio entre 2007 e 2016 do registro nacional SWEDEHEART. Desses pacientes, cerca de 1,5% sofreram hemorragia gastrointestinal um ano após o ataque cardíaco. Eles também tinham um risco maior de morte e derrame.

Os pesquisadores confirmaram vários fatores conhecidos que aumentam o risco de sangramento gastrointestinal superior, incluindo baixos níveis de hemoglobina (uma proteína que ajuda a transportar oxigênio no sangue), sangramento gastrointestinal superior anterior, idade e tratamento antitrombótico intensivo.

Usando um algoritmo, eles também identificaram novos fatores de risco, como tabagismo, pressão arterial, glicose no sangue e tratamentos anteriores para distúrbios estomacais, como úlceras e refluxo ácido.

"Ao combinar modelos estatísticos tradicionais com métodos de aprendizado de máquina, você pode criar oportunidades únicas para encontrar os principais fatores de risco para eventos cardiovasculares até então desconhecidos", disse o co-autor Philip Sarajlic, aluno de PhD no Departamento de Medicina, Solna, Karolinska Institutet. "Isso nos permite fazer uso eficaz de dados valiosos do registro de qualidade médica, levando em consideração as relações complexas entre os fatores de risco e os resultados para otimizar ainda mais as recomendações atuais para o atendimento ao paciente."

Figura 2: Os preditores mais importantes no modelo de aprendizado de máquina de melhor desempenho. Para cada uma das 10 variáveis, é apresentada uma medida de ponderação de importância variável, que é proporcional ao aumento na taxa de classificação incorreta da floresta aleatória, se a variável foi removida do modelo. Os pesos de maior importância indicam que a variável é mais importante no momento de predizer eventos de sangramento gastrointestinal alto.

Neste outono, os pesquisadores iniciarão um importante estudo clínico para investigar a importância de diagnosticar e tratar uma infecção comum no trato gastrointestinal superior.

"Um estudo piloto no ano passado mostrou um aumento de duas vezes na presença de Helicobacter pylori em pacientes com ataque cardíaco", disse o autor do último estudo, Robin Hofmann, pesquisador e consultor do Departamento de Ciência Clínica e Educação do Karolinska Institutet, Södersjukhuset. "Vamos agora prosseguir com um grande estudo randomizado para determinar se a triagem sistemática de pacientes com ataque cardíaco para infecção por Hp e, quando relevante, seu tratamento, pode reduzir as complicações hemorrágicas e melhorar o prognóstico após o ataque cardíaco."

O estudo foi financiado por doações da Fundação Heart-Lung, do Conselho de Pesquisa Sueco, da Região de Estocolmo e do Programa de Treinamento em Ciências Clínicas (CSTP) do Instituto Karolinska. Dois dos autores relataram potenciais conflitos de interesse, incluindo o recebimento de taxas de conferências e consultoria de empresas farmacêuticas (consulte o estudo para obter detalhes).

Dadas as consequências prognósticas das complicações isquêmicas e hemorrágicas, a estratégia de tratamento ideal deve equilibrar o risco desses eventos. Atualmente, existem muitas alternativas para essa abordagem individualizada, mas ainda não está claro qual a melhor forma de estratificar esses riscos. Várias pontuações foram desenvolvidas para a avaliação do risco de hemorragia adquirida na comunidade, e os critérios do Consórcio de Pesquisa Acadêmica para Alto Risco de Sangramento foram recentemente propostos.

Além dos fatores de risco conhecidos para sangramento maior, os resultados do estudo sugeriram a existência de preditores específicos adicionais úteis na estratificação do risco de pacientes com HDA, como glicemia, tabagismo e HDA prévia.

Se os pacientes com alto risco de HDA pudessem ser identificados, existem várias medidas profiláticas para reduzir o risco de HDA. Primeiro, as abordagens gerais que reduzem o risco de sangramento provavelmente também reduzem o risco de HDA.

A terapia individualizada com DAPT mais curto e redução para um inibidor P2Y12 menos potente pode reduzir o sangramento em geral, enquanto as estratégias sem aspirina podem não apenas reduzir o sangramento em geral, mas também oferecer um mecanismo direto para reduzir o efeito negativo da ciclooxigenase na mucosa gástrica.

Em segundo lugar, existem terapias específicas para prevenir a HDA usando IBP ou outras drogas gastroprotetoras e estratégias de teste e tratamento para H. pylori ativo. A controvérsia persiste sobre os riscos associados ao uso de IBP a longo prazo, incluindo pneumonia, demência, eventos cardiovasculares e função renal prejudicada, mas o uso de IBP aumentou na prática na última década, possivelmente devido à falta de dados de ensaios clínicos randomizados em grande escala.

Durante o primeiro ano após o IM agudo, a readmissão para HDA é comum e está significativamente associada a um mau prognóstico. Com o uso de técnicas de ML além da regressão logística tradicional, além dos preditores conhecidos de sangramento maior, novos preditores de HDA, como glicemia e tabagismo, foram identificados.