O consumo de álcool aumentou nos últimos 30 anos e prevê-se que continue aumentando. Ao mesmo tempo, houve maior incidência de doença hepática associada ao álcool (EHA).

O consumo de álcool, independentemente da quantidade, leva a anos de perda de saúde em todas as populações quando se considera a forte associação entre o consumo e a carga global da doença.

Dada a crescente incidência de EHA e mortalidade associada, é imprescindível estudar os fatores subjacentes que impulsionam essas tendências. Este artigo resume o diagnóstico e o tratamento da EHA, com foco em diversas ferramentas de triagem e prognóstico e tratamentos para hepatite associada ao álcool.

O consumo de álcool é um importante fator de risco para diversas doenças em todo o mundo e está ligado a mais de 200 processos de doenças agudas e crônicas. É também uma das causas mais comuns de doença hepática crônica.

De 1990 a 2017, o consumo anual de adultos per capita aumentou 0,6 litros e deve chegar a 7,6 litros até 2030. Espera-se que o consumo de álcool continue aumentando, predominantemente em países de classe média e alta, como Índia, China e Estados Unidos.

Ao mesmo tempo em que o aumento do consumo de álcool aumentou, a incidência de doença hepática associada ao álcool (EHA) aumentou. Devido à melhor detecção, disponibilidade de tratamento e intervenções em saúde pública, houve diminuição das outras causas de doença hepática crônica adquirida, como a infecção crônica pelo vírus da hepatite C, que costumava ser uma das razões mais comuns para transplantes de fígado em todo o mundo.

O EHA ocorre em um amplo espectro de desordens, desde fígado gorduroso ou esteatose até formas mais graves de dano hepático, incluindo a hepatite associada ao álcool (HA), cirrose e carcinoma hepatocelular.

Se acredita que a EHA é responsável por quase metade das mortes relacionadas com fígado a nível mundial.

De acordo com o World Alcohol Status Report 2018 publicado pela Organização Mundial da Saúde, HA e cirrose hepática estão associados a uma taxa de mortalidade particularmente alta de até 50% em HA aguda grave. Como tal, a carga global da morbidade da EHA está aumentando.

Em 2016, aproximadamente 21,5 milhões de anos de vida foram perdidos devido ao EHA (medido como anos de vida ajustados por incapacidade). Esses anos foram perdidos principalmente devido à morte prematura e a incapacidade. A morte relacionada à cirrose hepática deve triplicar até o final de 2030, impulsionada em grande parte pela crescente prevalência de EHA e doença hepática gordurosa não alcoólica.

O número total de internações e os custos gerais de internação de pessoas com HAD primário ou secundário também aumentaram. Nos últimos 10 a 15 anos, houve 249.884 internações relacionadas à HA em 2002, contra 326.403 em 2010. Pessoas com EHA geralmente têm uma doença mais grave e são mais frequentemente admitidas por problemas relacionados ao fígado.

Dada a crescente incidência de EHA e a mortalidade associada, é imprescindível identificar os fatores subjacentes que impulsionam essas tendências, começando pelos comportamentos relacionados ao álcool.

O artigo foca principalmente em como abordar o diagnóstico e tratamento da EHA, e inclui uma discussão sobre várias ferramentas de triagem e prognóstico e uma revisão da terapia farmacológica, terapia nutricional e transplante de fígado para HA.

O consumo excessivo de álcool ou abuso de álcool foi rebatizado de transtorno do uso de álcool (AUD). AUD é a causa mais comum de EHA e inclui consumo excessivo de álcool e qualquer consumo de álcool por mulheres grávidas ou qualquer pessoa com menos de 21 anos.

O Instituto Nacional de Abuso de Álcool e Alcoolismo e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) definem o consumo excessivo de álcool como consumindo 4 ou mais bebidas em uma ocasião para mulheres e 5 ou mais bebidas em uma ocasião para os homens, enquanto o consumo excessivo de bebidas é definido como consumir 8 ou mais bebidas por semana para mulheres e 15 ou mais bebidas por semana para homens.

Os pacientes com HA tipicamente tem antecedentes de consumo excessivo de álcool durante mais de 20 anos.

É imperativo que se identifique cedo o uso excessivo de álcool em pacientes com maior risco de EHA. Há uma forte correlação entre AUD e EHA. De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, publicada pela Associação Americana de Psiquiatria em 2013, o AUD é caracterizado por uma capacidade alterada de parar ou controlar o consumo de álcool, apesar das consequências sociais, ocupacionais ou de saúde adversas.

O AUD é diagnosticado quando um paciente atende pelo menos 2 dos 11 critérios por pelo menos 12 meses e também se caracteriza como leve, moderado ou grave com base no número de critérios atendidos. Além de identificar o AUD, os médicos devem ser capazes de reconhecer o consumo de álcool intenso.

De acordo com o Grupo de Trabalho de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF), a detecção do consumo de álcool não saudável acompanhada de uma breve intervenção deve ser um protocolo de rotina no ambiente da atenção primária. As restrições de tempo são frequentemente uma barreira para a detecção em larga escala de pacientes provenientes do consumo de álcool, pesquisas como o Teste de Identificação do Transtorno do Uso de Álcool (AUDIT) são difíceis de administrar.

Por isso, a USPSTF determinou que as ferramentas de triagem de 1 a 3 elementos são ideais para avaliar o consumo de álcool não saudável em adultos de 18 anos ou mais. Essas ferramentas incluem o teste abreviado de identificação do transtorno do uso de álcool - Consumo (AUDIT-C) e a Questão Única de Detecção de Álcool (SASQ).

O pilar do tratamento agudo de HA é a abstinência de álcool e o tratamento de quaisquer complicações secundárias relacionadas à cirrose ou lesão hepática aguda. Essas complicações incluem coagulopatia, encefalopatia, insuficiência renal e infecções, podendo exigir internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI).

Todos os pacientes com HA grave devem submeter-se a culturas de sangue, urina e ascites, independente da febre.

O monitoramento da abstinência de álcool também é importante. Existem apenas algumas terapias médicas para HA, que mostraram poucos benefícios significativos. O manejo crônico de EHA é semelhante a outras doenças hepáticas crônicas, com foco na abstinência de álcool.

O ensaio STOPAH, realizado no Reino Unido em 2015 foi um estudo multicêntrico, prospectivo, duplo cego, aleatório e controlado que avaliou a pentoxifilina e a prednisolona para o tratamento de HÁ.

O tratamento com prednisolona foi associado à diminuição da mortalidade aos 28 dias em relação ao placebo (razão para possibilidades [OR] 0,72), mas não foi estatisticamente significante (p = 0,06). Prednisolona não apresentou alterações na mortalidade aos 90 dias e um ano. O uso de pentoxifilina não melhorou a sobrevivência.

Embora a prednisolona possa ser considerada para o benefício de mortalidade a curto prazo, seu benefício a longo prazo é desconhecido. O uso de prednisolona deve ser considerado contra o risco de infecção e outros eventos adversos de glicocorticoides.

O antioxidante N-acetilcisteína tem sido estudado em combinação com glicocorticoides em um ensaio multicêntrico, randomizado e controlado. Um total de 174 pacientes com HA grave foram randomizados para receber prednisolona sozinhos ou em combinação com N-acetilcisteína. Prednisolona em combinação com N-acetilcisteína melhorou a sobrevivência por mês (índice de risco [CRI], 0,58; P x 0,006) mas não aos 6 meses (CRI, 0,62; P x 0,07).

Aos 6 meses, o uso de prednisolona com N-acetilcisteína em comparação apenas com prednisolona teve uma taxa reduzida de síndrome hepatorrenal (OR, 0,41; P= 0,02), bem como diminuição da mortalidade por síndrome hepatorrenal (OR, 2,79; P= 02). Embora pareça haver um benefício em relação à síndrome hepatorrenal e à sobrevivência a curto prazo, mais estudos são necessários para recomendar esse regime para o tratamento a longo prazo do HA agudo.

O uso de Betabloqueadores foi associado ao agravamento da função renal em pacientes com HA grave. Serste e colaboradores (2015) estudaram retrospectivamente 139 pacientes com HA grave, dos quais 48 receberam um betabloqueador não seletivo.

Não houve diferenças na mortalidade dos pacientes sem transplante em aproximadamente 6 meses (56,8% no grupo beta bloqueador versus 46,7% no grupo sem; p= 0,25). No entanto, a incidência de lesão renal aguda aumentou significativamente em aproximadamente 6 meses (89,6% no grupo beta bloqueador versus 50,4% no grupo do pecado; p= 0,0001). Portanto, não é recomendado o uso de bloqueadores beta no tratamento de HA grave.

Os pacientes com EHA são frequentemente desnutridos e o grau de desnutrição tem sido associado ao aumento da morbidade e mortalidade entre os pacientes com HA. Desnutrição e sarcopenia, que é uma perda de massa muscular e/ou gordura, são definidas pela perda de peso corporal, força, níveis de proteína (albumina, pré-albumina) e deficiências de nutrientes.

As diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo recomendam que a terapia nutricional seja fornecida aos pacientes com HA grave para melhorar a sobrevivência geral do paciente.

• A terapia nutricional oral, como suplementos proteicos orais, é o método preferido para pacientes com HA grave que não conseguem cumprir sua exigência calórica diária através de suas refeições.

• A nutrição enteral é a oferta de dieta líquida por meio de uma sonda colocada no estômago, duodeno ou jejuno. É indicada quando a alimentação pela boca é impossibilitada, como por exemplo em pacientes com dificuldade de mastigar ou em pacientes que tem muito enjoo e/ou náusea.

• A nutrição parenteral é recomendada para pacientes profundamente desnutridos com HA grave que tenham vias aéreas desprotegidas devido à encefalopatia ou que não sejam candidatos à terapia nutricional oral ou terapias nutricionais enterais.

Os fatores que contribuem para a má nutrição incluem a quantidade e duração do consumo de álcool, a redução da ingestão oral, o hipermetabolismo, os efeitos diretos do álcool no musculo esquelético, a motilidade intestinal mais lenta e a má absorção.

Deficiências de micronutrientes, incluindo zinco e vitaminas A, B1, B12, B6, D e E são comuns entre os pacientes com HA devido aos maus hábitos alimentares e à má absorção.

A deficiência de zinco é comum em pacientes com EHA e HA. Não há armazenamento de zinco no corpo humano e a ingestão diária de zinco é vital, contendo propriedades anti-inflamatórias e antioxidantes. A homeostase do elemento é regulada pelo fígado e a deficiência do mesmo pode causar anormalidades no metabolismo, esteatose hepática e encefalopatia hepática. A suplementação de zinco é recomendada em pacientes desnutridos com HA grave para melhorar os resultados clínicos.

O transplante de fígado tem se tornado cada vez mais comum devido ao aumento da incidência de EHA. A EHA é a causa mais comum deste transplante nos Estados Unidos da América, substituindo a infecção pelo vírus da hepatite C.

Um grande estudo nacional de coorte avaliou todos os transplantes de fígado do banco de dados da United Network for Organ Exchange (UNOS) entre 2002 e 2016. Em 2002, a proporção de transplantes hepáticos por EHA foi de 24,2%, o que aumentou para 27,2% em 2010 e 36,7% em 2016.

A sobrevivência geral do paciente aos 5 anos após o transplante de fígado foi de 79% entre os pacientes com EHA versus 80% com doença hepática não alcoólica, enquanto a sobrevida do paciente aos 10 anos após o transplante de fígado foi de 63% entre os pacientes com EHA e 68% entre pacientes com doença hepática não alcoólica (p= 0,01).

No entanto, em uma análise multivariada, notou-se que não houve diferenças significativas na sobrevivência geral do paciente e na do enxerto entre os dois grupos. A morte pós-transplante foi fortemente associada ao índice de risco de doadores e à ventilação mecânica no momento do transplante, e a morte tardia após o transplante foi mais comumente causada por câncer e infecção. A recaída no consumo de álcool foi o fator de risco mais importante para a falha do enxerto 5 anos após o transplante.

O transplante de fígado precoce para HA agudo também está se tornando cada vez mais comum, com mais centros de transplante realizado o procedimento sem a exigência da chamada regra de sobriedade de 6 meses. Dada a alta mortalidade de HA grave, especialmente quando não há resposta ao tratamento médico, o transplante de fígado é a única opção de sobrevivência quando o paciente é considerado apto.

 Tradicionalmente, é necessário um período de 6 meses de abstinência antes de considerar o transplante de fígado em pacientes com EHA e HA. No entanto, esse cronograma tem sido questionado, particularmente para pacientes com HA grave.

Quando a terapia médica falha, o transplante de fígado precoce é uma opção promissora de tratamento para HA grave, com taxas de sobrevivência significativamente melhores em comparação com pacientes que não se submetem ao transplante. As taxas de sobrevivência pós-transplante em pacientes com HA são comparáveis às observadas em pacientes transplantados por outras doenças hepáticas crônicas. Com um monitoramento cuidadoso, o risco de recaída alcoólica é baixo.

A abstinência alcoólica é o principal método para prevenir maiores danos hepáticos ou complicações posteriores ao transplante.

Terapias farmacológicas para prevenção de recaídas em pacientes com transtorno do uso de álcool.

Apenas 3 medicamentos são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o AUD: dissulfiram, -naltrexona e acamprosato.

1. O dissulfiram não se recomenda a pacientes com enfermidade hepática subjacente devido ao risco de hepatotoxicidade.
2. A naltrexona também se associa a hepatotoxicidade e é contraindicada em pacientes com lesão hepática aguda e cirrose descompensada, no entanto, pode-se utilizar de forma segura em pacientes com cirrose compensada e em pacientes sem enfermidade hepática.
3. O acamprosato pode ter um uso mais promissor dada a sua falta de metabolismo hepático, mas nenhum estudo de longo prazo foi realizado sobre a doença hepática.

Outros medicamentos para o AUD não estão aprovados pela FDP ou não estão disponíveis nos Estados Unidos. Uma recente revisão da literatura sobre o baclofeno, um angonista do receptor β do ácido gamma-aminobutírico com depuração renal, encontrou que o baclofeno é um tratamento eficaz e seguro para reduzir os desejos do álcool para AUD em pacientes com hepatite crônica.

A eficácia foi diretamente correlaciona com a gravidade da doença hepática e não foram encontrados benefícios adicionais para doses superiores a 30 mg/dia. Nalmefeno, um antagonista opioide, é eficaz na redução do consumo de álcool sem hepatotoxicidade conhecida, mas não está disponível nos Estados Unidos.

Uma revisão das intervenções psicossociais entre pacientes com doença hepática crônica constatou que uma combinação de psicoterapia com terapia cognitiva comportamental, terapia de aprimoramento motivacional e assistência médica aumenta significativamente a abstinência de álcool.

Programas ambulatoriais intensivos são projetados para pessoas com transtornos do uso de substâncias que não precisam de desintoxicação ou supervisão para pacientes internados. Esses programas têm sido considerados tão eficazes quanto os tratamentos hospitalares e residenciais, com taxas de abstinência de 50% a 70% no seguimento.

Outro recurso comum de ajuda é o Alcoólicos Anônimos (AA), que parece melhorar os resultados do vício em álcool. Recentemente, Kelly e colaboradores (2020) demonstraram uma taxa de abstinência de 42% para tratamentos com a ajuda do AA, em comparação com uma taxa de 35% para tratamentos sem AA.