O escopo do problema de saúde pública dos transtornos mentais perinatais é discutido, seguido por um exame dos métodos de pesquisa específicos usados ​​para estudar os resultados de nascimento e desenvolvimento associados à doença mental materna e seu tratamento. As evidências sobre a exposição a psicotrópicos comuns durante a gravidez e a lactação são revisadas.

> Antidepressivos

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou drogas inibidoras da recaptação da serotonina-norepinefrina não estão associados a taxas mais altas de defeitos congênitos ou alterações de longo prazo no desenvolvimento mental após ajuste para fatores de confusão associados a condições psiquiátricas subjacentes.

> Síndrome de adaptação neonatal

A síndrome de adaptação neonatal (NAS, do inglês neonatal adaptation syndrome) refere-se aos sinais do recém-nascido exposto in utero aos ISRSs. Uma definição de consenso ou ferramenta de medição não foi desenvolvida para NAS associado a ISRSs.

Os sinais incluem dificuldades neuromusculares, do sistema nervoso central, gastrointestinais e respiratórias. Malm et al. observaram um risco aumentado de complicações neonatais em bebês expostos a medicamentos ISRS, incluindo o risco de pontuações de Apgar mais baixas (OR = 1,68, IC 95% = 1,34-2,12) e admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais (OR = 1,24, IC 95% = 1,14-1,35).

NAS ocorre em 0% -30% dos bebês expostos a antidepressivos no útero. Essa taxa altamente variável é um indicativo da dificuldade em medir e descrever a síndrome e uma falta de compreensão do mecanismo. Ocorre mais comumente em bebês expostos à paroxetina, venlafaxina e fluoxetina do que em bebês expostos a outros antidepressivos serotoninérgicos.

A paroxetina é altamente anticolinérgica, a venlafaxina tem uma síndrome de descontinuação bem descrita e a fluoxetina e seu metabólito ativo têm meia-vida longa, afetando a capacidade metabólica do recém-nascido.

O mecanismo subjacente ao NAS associado aos ISRSs não foi elucidado. Foi hipotetizado que é secundário ao rápido declínio da droga após o nascimento (retirada), aumento do tônus ​​da serotonina como efeito colateral da droga (toxicidade / síndrome da serotonina) e efeitos neurocomportamentais teratogênicos no sistema nervoso central fetal.

Esses mecanismos não são mutuamente exclusivos e estão associados às características farmacológicas do medicamento específico. A exposição combinada concomitante a benzodiazepínicos e antidepressivos serotonérgicos in utero resulta em um aumento da probabilidade de sinais de NAS, com alguns deles persistindo 30 dias após o parto.

> Parto prematuro

Tanto a depressão quanto os antidepressivos têm sido associados ao trabalho de parto prematuro, que é definido como o nascimento antes de 37 semanas de gestação. Pacientes com transtorno depressivo maior (TDM) que são medicados ou não têm taxas mais altas de parto prematuro (23% e 21%, respectivamente) do que mulheres sem TDM ou tratamento antidepressivo (6% de partos prematuros).

Em uma revisão sistemática e meta-análise de partos prematuros e medicamentos antidepressivos, uma OR combinada ajustada para o risco de parto prematuro após a exposição a antidepressivos durante a gravidez foi de 1,61 (IC 95% = 1,26-2,05; p = 0,039) após o ajuste para variáveis ​​de confusão e risco de doença psiquiátrica materna.

Os resultados sugerem que determinar a associação entre exposição a antidepressivos e parto prematuro é desafiador e depende das contribuições diretas da medicação versus exposição à doença.

> Estabilizadores de humor

O lítio é o tratamento padrão para o transtorno bipolar, mas sua associação com malformações cardíacas fetais torna seu uso difícil em mulheres grávidas. Como resultado, muitos psiquiatras, obstetras e pacientes evitam seu uso durante a gravidez. No entanto, mulheres com transtorno bipolar que descontinuam o tratamento com lítio correm alto risco de recaída.

Cerca de 85% das mulheres que interromperam a gravidez com lítio tiveram pelo menos um episódio de humor durante a gravidez. Quando as mulheres pararam abruptamente o lítio ao saber que estavam grávidas, 50% tiveram uma recorrência em 2 semanas.

A exposição ao lítio está associada a um risco aumentado de malformações cardíacas fetais, mas esse risco é menor do que se pensava anteriormente (risco absoluto de anomalia de Ebstein 6 / 1.000).

As concentrações séricas de lítio mudam durante a gravidez. Recomendam-se concentrações estáveis ​​antes da gravidez e determinações das concentrações mensais durante a gravidez. A posologia pode ser alterada de uma dose diária para duas ou três vezes ao dia para estabilizar as concentrações plasmáticas devido à rápida depuração e consequente diminuição da meia-vida do medicamento durante a gravidez.

Bebês expostos a concentrações mais altas de lítio (> 0,64 meq / L) no momento do parto estão em risco de escores de Apgar mais baixos, internações mais longas e taxas mais altas de complicações neuromusculares e do sistema nervoso central. Esse risco pode ser mitigado interrompendo o lítio 24 a 48 horas antes do parto.

> Antipsicóticos

Os antipsicóticos são usados ​​durante a gravidez para as indicações aprovadas pela FDA de esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose e depressão e são comumente usados ​​off-label para transtornos do sono e ansiedade.

Estima-se que 1,3% das gestações estão expostas a antipsicóticos atípicos e 0,1% das gestações estão expostas a antipsicóticos atípicos. exposto a antipsicóticos típicos. Em uma população derivada de um banco de dados Medicaid, o uso de antipsicóticos durante o primeiro trimestre da gravidez não aumentou significativamente a taxa de malformação após o ajuste para variáveis ​​de confusão.

Uma exceção foi a risperidona, que foi associada a um pequeno aumento nas malformações gerais (aRR = 1,26, IC 95% = 1,02-1,56) e um risco não significativo especificamente para malformações cardíacas (aRR = 1,26, IC 95% = 0,88-1,81).

Os autores do estudo interpretaram isso como um possível sinal de segurança para o uso de risperidona durante o primeiro trimestre. Essa relação também pode ser aplicada à paliperidona, que é o principal metabólito ativo da risperidona.

Além disso, há um risco aumentado de diabetes gestacional com alguns antipsicóticos atípicos relacionados aos efeitos metabólicos adversos associados a esses medicamentos. Especificamente, a olanzapina e a quetiapina foram associadas a taxas mais altas de diabetes gestacional quando continuadas durante a gravidez.

Antipsicóticos, exceto risperidona e potencialmente paliperidona, não foram associados a um aumento de defeitos congênitos; a olanzapina e a quetiapina foram associadas a um risco aumentado de diabetes gestacional.

> Estimulantes

Adultos com TDAH frequentemente desenvolvem estratégias de enfrentamento ou trabalham com terapeutas especializados no tratamento não medicamentoso do TDAH. No entanto, o TDAH grave e outras condições podem exigir tratamento com estimulantes durante a gravidez.

Os pesquisadores que utilizaram o banco de dados Medicaid avaliaram o risco de defeitos congênitos com a exposição a estimulantes durante o primeiro trimestre.

Eles observaram um aRR não significativo para defeitos cardíacos após a exposição ao metilfenidato [aRR = 1,28 (95% CI = 0,94-1,74)]. Eles combinaram seus resultados com informações de saúde coletadas dos Registros Nórdicos de Saúde (Dinamarca, Finlândia, Islândia, Noruega e Suécia) que examinaram de forma semelhante o risco de defeitos congênitos com a exposição intrauterina a estimulantes.

A combinação dos conjuntos de dados permitiu ao investigador obter poder estatístico suficiente para identificar um pequeno efeito. Os dados dos EUA combinados com os dados nórdicos resultaram em um aRR de 1,28 (IC 95% = 1,00-1,64).

Isso sugere um pequeno aumento nas malformações cardíacas associadas à exposição no primeiro trimestre aos derivados de metilfenidato. Nenhum risco aumentado de malformações foi observado com a exposição durante o primeiro trimestre a derivados à base de anfetaminas.

> Benzodiazepínicos e hipnóticos

As mulheres usam benzodiazepínicos quando precisam deles como medicamentos prescritos, principalmente para ansiedade. Embora os estudos iniciais tenham relatado um risco elevado de fenda lábio / palatina, 90 estudos maiores não apoiaram essa associação. Uma grande revisão do banco de dados europeu, que incluiu quase 2.000 gestações com exposição no primeiro trimestre a benzodiazepínicos ou outros hipnóticos, não encontrou risco aumentado de defeitos congênitos.

Os benzodiazepínicos foram associados a sinais de síndrome de adaptação neonatal, incluindo dificuldade respiratória, infecções, anormalidades cardíacas e alterações neurocomportamentais, e esses sintomas podem persistir por até um mês após o parto. Lorazepam é o benzodiazepínico de escolha na lactação devido à sua meia-vida relativamente curta e à falta de metabólitos ativos.

A insônia é uma queixa comum durante a gravidez. Embora a melatonina seja uma opção razoável fora da gravidez, há poucos dados sobre seu uso durante a gravidez.

A trazodona em baixas doses (50-150 mg na hora de dormir) costuma ser usada como hipnótico. Não aumenta o risco de malformações congênitas e tem dados de segurança aceitáveis ​​na lactação.

O zolpidem não foi associado a um risco aumentado de defeitos congênitos e tem excreção mínima no leite humano e pode ser usado na amamentação.

Devido às mudanças fisiológicas dramáticas na gravidez e ao aumento do metabolismo do fígado, as dosagens dos medicamentos podem precisar ser ajustadas durante a gravidez para manter a eficácia. As doenças psiquiátricas maternas não tratadas também trazem riscos substanciais para a mãe, o feto, o bebê e a família.

Os distúrbios psiquiátricos durante a gravidez e o pós-parto são comuns e 14% das mulheres apresentam depressão periparto. A avaliação e o tratamento adequados de transtornos psiquiátricos otimizam a saúde da mulher, a gravidez e os resultados infantis.

O tratamento envolve a discussão com a paciente sobre as possíveis exposições aos transtornos mentais maternos, bem como os riscos e benefícios da terapia medicamentosa e a documentação dessa tomada de decisão.

Estudos grandes e bem planejados que levam em consideração variáveis ​​de confusão são os mais valiosos para compreender o risco e aconselhar pacientes em relação à exposição in utero a medicamentos psiquiátricos.

Novas conceituações do impacto da depressão e da exposição a drogas em pares materno / infantil invocam um amplo espectro de resultados potenciais. Alguns podem ter resultados muito favoráveis ​​associados à exposição a drogas; por exemplo, evidências recentes sugerem que a exposição ao citalopram in utero reverte os efeitos adversos do estresse gestacional materno no desenvolvimento do cérebro do feto.

O uso de antidepressivos durante a gravidez pode proteger alguns fetos dos efeitos adversos da doença mental materna. Outros pares podem ter efeitos adversos da exposição ao medicamento. Conforme a literatura evolui, a identificação das características das mães que provavelmente se beneficiarão da terapia medicamentosa (ou, alternativamente, experimentarão adversidades) fornecerá aos médicos informações essenciais.

O objetivo da saúde mental perinatal é tratar as mulheres de forma otimizada para reduzir a carga dos transtornos psiquiátricos maternos sobre a mãe, o feto, o bebê e a família.