As infecções da cavidade abdominal geralmente surgem após inflamação ou ruptura do trato gastrointestinal. Menos comumente, podem ter origem no trato ginecológico ou urinário. As infecções abdominais são geralmente polimicrobianas e causam abscesso intra-abdominal e flegmão em casos mais localizados ou peritonite secundária em condições mais difusas.

Um abscesso abdominal é uma coleção de enzimas e detritos celulares e liquefeitos de uma infecção ou de uma fonte não infecciosa. Um abscesso intra-abdominal geralmente indica um alerta com o paciente. Em muitos casos, o omento, as vísceras ou o mesentério podem bloquear um abscesso intra-abdominal. Para evitar alta morbimortalidade, a doença deve ser diagnosticada e tratada prontamente. Em geral, a sepse que ocorre após uma perfuração ou vazamento do trato gastrointestinal superior (TGI) está frequentemente associada a menos morbidade e mortalidade em comparação com vazamentos resultantes de uma perfuração ou lesão do cólon.

As infecções intra-abdominais geralmente ocorrem após a ruptura da barreira de defesa da mucosa que faria com que a flora intestinal normal inoculasse a cavidade abdominal.

O espectro microbiológico depende da fonte gastrointestinal específica, incluindo o intestino delgado versus o grosso.

Geralmente, são comuns quatro a seis floras colônicas principais em abscessos e infecções intra-abdominais, refletindo a frequência de doenças associadas originadas neste local anatômico, incluindo, mas não se limitando a, apendicite aguda, diverticulite complicada, malignidades colônicas, doenças inflamatórias intestinais e de cólon. Consequentemente, o organismo predominante envolvido em tais infecções são bactérias coliformes (incluindo Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp e Enterobacter spp), estreptococos, enterococos e o espectro de bactérias anaeróbias. No entanto, Bacteroides fragilis e E. coli são os dois principais organismos isolados de infecções da cavidade abdominal e formações de abscesso. B. fragilis, como um bacilo Gram-negativo anaeróbio obrigatório, é um patógeno anaeróbico altamente invasivo em infecções abdominais.

Considerando as fases de sepse abdominal precoce e abscesso intra-abdominal, as bactérias coliformes contribuem principalmente para a sepse precoce e os anaeróbios estão envolvidos em sequelas tardias e complicações com formação de abscesso.

A perfuração do intestino proximal e a úlcera péptica causam infecções onipresentes por bactérias gram-positivas aeróbias e anaeróbias ou Candida spp.  Vários pontos críticos na revisão do histórico médico permitem o diagnóstico do possível culpado. Consequentemente, uma história de terapia e exposições antimicrobianas anteriores está associada a alterações microbiológicas na flora intestinal. Portanto, as infecções intra-abdominais em tais ambientes são mais provavelmente patógenas nosocomiais, incluindo Pseudomonas aeruginosa   e outros organismos resistentes a medicamentos. Organismos específicos, incluindo enterococos, têm maior probabilidade de serem encontrados em ambientes hospitalares do que em infecções adquiridas na comunidade.

Além disso, foram relatadas infecções por Cândida em infecções do intestino delgado e grosso, particularmente nos seguintes grupos de pacientes:

1. História de antibioticoterapia

2. Pacientes imunocomprometidos.

3. História de infecção recorrente.

Coletivamente, os organismos mais comuns cultivados a partir de um abscesso abdominal incluem bactérias aeróbicas e anaeróbicas originárias do trato gastrointestinal.

A maioria das formações de abscesso intra-abdominal resulta de perfurações no trato gastrointestinal, incluindo úlceras pépticas complicadas, apendicite e diverticulite, ou complicações crônicas relacionadas à necrose pancreática, doença intestinal isquêmica e fístulas anastomóticas.

Além disso, trauma abdominal penetrante, incluindo facadas, ferimentos por arma de fogo, complicações cirúrgicas pós-operatórias com fístulas anastomóticas, sigmoide e, menos comumente, vólvulo cecal, intussuscepção, colelitíase retida e formações de fístula devido ao íleo biliar podem causar um abscesso abdominal. No entanto, as injeções raramente causam a formação de um abscesso abdominal estéril. Portanto, os organismos envolvidos em um abscesso abdominal podem ser resumidos como os seguintes: 1. Escherichia coli, 2. Bacteroides, 3. Neisseria, 4. Chlamydia e 5. Candida.

Na maioria dos casos, os abscessos intra-abdominais surgem de um órgão intra-abdominal e frequentemente se desenvolvem após procedimentos cirúrgicos (70%). Ademais, 6% dos pacientes submetidos à cirurgia colorretal provavelmente terão abscesso pós-operatório.

Os abscessos hepáticos representam 13% de todos os intra-abdominais. A maioria afeta o lobo direito, provavelmente devido ao tamanho maior e ao maior suprimento sanguíneo. As infecções intra-abdominais complicadas (CIAI) originam-se das três causas específicas de órgãos mais comuns em pacientes internados com choque séptico, com taxas de mortalidade de até 40%.

Um abscesso intra-abdominal pode estar confinado ou generalizado na cavidade peritoneal.

Coleções localizadas de pus podem ter uma barreira que pode incluir aderências, omento ou outras vísceras adjacentes. Em quase todos os casos, os abscessos abdominais contêm uma coleção polimicrobiana de organismos aeróbios e anaeróbios do trato gastrointestinal. A bactéria geralmente causa uma reação inflamatória que muitas vezes resulta em um ambiente hipertônico que continua a se expandir como uma cavidade de abscesso. Se não for tratado, um abscesso abdominal pode causar choque séptico.

As infecções anaeróbicas são causadas pelo escape de bactérias endógenas para a cavidade afetada. Contudo, a perturbação dos mecanismos de defesa do hospedeiro permitiria o deslocamento do organismo anaeróbio.

Pacientes com abscesso intra-abdominal podem apresentar dor abdominal, febre, anorexia, taquicardia ou íleo prolongado. A presença de uma massa palpável pode ou não estar presente. Se a apresentação for tardia, alguns indivíduos podem apresentar choque séptico.

Se o abscesso for retroperitoneal ou localizado profundamente na pelve, pode não haver sinais clínicos. Nesses casos, a única suspeita pode ser febre, disfunção hepática leve ou íleo prolongado.

Em pacientes pós-cirúrgicos, o diagnóstico de abscesso abdominal é difícil devido à analgesia e aos antibióticos, que muitas vezes mascaram sinais de infecção.

Um abscesso subfrênico pode se manifestar com dor na ponta do ombro, soluços ou atelectasia.

A maioria dos pacientes com abscesso abdominal apresenta sinais de desidratação, oligúria, taquicardia, taquipneia e alcalose respiratória.

As seguintes pistas r sugerem que as infecções anaeróbicas são a principal causa da formação de abscessos abdominais: odor pútrido, formação de gases com sensação de crepitação à palpação e estrutura vascular, incluindo formação de gases na veia porta hepática, coloração de Gram do aspirado, indicando flora polimicrobiana ou anaeróbia e apresentações clássicas de síndromes clostridiais, incluindo, mas não limitado a enterite necrosante.

Os exames de sangue não são específicos para abscesso intra-abdominal, mas podem revelar leucocitose, função hepática anormal, anemia ou trombocitopenia. Estas são características que indicam uma infecção. As hemoculturas são geralmente negativas mas, quando positivas, podem revelar organismos predominantemente anaeróbios, sendo o mais comum Bacteroides fragilis.

As radiografias abdominais simples não são sensíveis na identificação de um abscesso intra-abdominal, portanto, uma tomografia computadorizada (TC) é necessária e é considerada o exame mais definitivo. Essa pode revelar a localização, tamanho e presença de espessamento intestinal, impressão digital e íleo. O abscesso intra-abdominal quase sempre requer antibióticos intravenosos (IV). Se for localizado, pode-se realizar aspiração guiada por TC para drenagem. O exame tem a vantagem de evitar anestesia geral e complicações da ferida. Também evita a contaminação de outras partes da cavidade abdominal.

Em alguns pacientes, a ultrassonografia pode ajudar a identificar abscessos abdominais. Atualmente, as varreduras nucleares raramente são usadas para detectar abscessos porque a técnica é demorada e tem uma alta taxa de falsos positivos. 

Antibióticos de amplo espectro e hidratação são essenciais. Assim que as culturas estiverem disponíveis, os medicamentos específicos podem ser usados, conforme indicado pela sua sensibilidade. É necessária hidratação intravenosa. Uma sonda nasogástrica pode ajudar a descomprimir o intestino e reduzir a êmese. 

A drenagem percutânea guiada por TC é amplamente utilizada para drenar abscessos abdominais. O procedimento pode ser realizado sob anestesia local e reduz o tempo de internação. Na maioria dos pacientes, a melhora ocorre após 48 horas. Nos abscessos localizados, tem uma taxa de sucesso superior a 90%.

A drenagem percutânea de abscesso (DAP) tem sido uma modalidade de tratamento amplamente aprovada para abscessos intra-abdominais pós-operatórios acessíveis. No tratamento de abscessos intra-abdominais (AIA), foi introduzida pela primeira vez na década de 1970. Resultados preliminares mostraram uma taxa de sucesso de até 86%.

Se os pacientes não melhorarem dentro de 24 a 48 horas, será necessária consulta cirúrgica. Procedimentos laparoscópicos, radiológicos intervencionistas e abertos podem ser utilizados. No entanto, se forem necessários, o tecido necrótico será removido e quaisquer aderências poderão ser lisadas. A maioria desses pacientes necessita de acompanhamento na unidade de terapia intensiva (UTI) e de ressuscitação volêmica agressiva. Se o abscesso for localizado e tratado rapidamente, o prognóstico é bom.

Um abscesso pélvico pode ser drenado transreticamente ou transvaginalmente. A drenagem guiada por ultrassom endoscópico (EUS) oferece uma opção de tratamento minimamente invasiva segura e eficaz. A probabilidade de um resultado bem-sucedido depende da seleção adequada do paciente, da técnica de drenagem e do manejo pós-operatório. 

A cirurgia aberta para um abscesso abdominal é uma tarefa difícil e pode ser difícil devido a aderências e à falta de vias anatômicas adequadas para separar o intestino.

Tal como acontece com a maioria dos abscessos e espaços infectados contidos, a drenagem é o tratamento definitivo de um abscesso subdiafragmático. Pode ser realizada por cirurgia ou percutânea. A segunda é a menos invasiva e tão eficaz quanto a primeira e é atualmente o padrão de atendimento. A drenagem guiada por TC com radiologia intervencionista é altamente eficaz e pode prevenir a morbimortalidade associada à drenagem cirúrgica.

A drenagem guiada por tomografia computadorizada percutânea (TC) é considerada padrão ouro no tratamento e apresenta taxa de sucesso muito elevada. As vantagens incluem evitar anestesia geral, principalmente em idosos com múltiplas comorbidades, prevenir complicações da ferida cirúrgica e reduzir o tempo de internação. A drenagem percutânea pode ser utilizada tanto como modalidade diagnóstica quanto terapêutica. Principalmente em pacientes graves, pode ser utilizado para controlar a sepse e melhorar o estado geral do paciente antes do tratamento cirúrgico definitivo.

A drenagem persistente geralmente sugere a presença de fístula entérica, que pode ser diagnosticada com TC com contraste. As complicações incluem hemorragia, lesão de órgãos viscerais próximos, derrame pleural, pneumotórax e mediastinite. Portanto, a drenagem transmural por meio de ultrassom endoscópico (EUS-TD) foi desenvolvida. É benéfico devido à visualização em tempo real da cavidade do abscesso, ao Doppler para evitar grandes vasos e tem alta taxa de sucesso. Foram tentadas abordagens transesofágicas e transgástricas para drenar o abscesso subfrênico.

Se a drenagem percutânea ou endoscópica falhar, a cirúrgica é indicada, seja por métodos abertos ou laparoscópicos.

A drenagem laparoscópica é minimamente invasiva e permite a exploração da cavidade abdominal sem a necessidade de uma incisão ampla, podendo o exsudado purulento ser aspirado sob visão direta. Se o paciente não melhorar, uma técnica cirúrgica aberta deverá ser considerada. No entanto, essa pode ser difícil devido à adesão do intestino, perda de demarcação anatômica e fragilidade das vísceras.

A maioria dos pacientes com intervenção oportuna se recuperará com cuidados de suporte, como hidratação intravenosa. Os que pioram e desenvolvem choque séptico necessitarão de internação em unidade de terapia intensiva. Nos que tiverem falência significativa de órgãos, será necessário suporte multiorgânico, como ventilação mecânica, vasopressores e diálise.

• íleo prolongado
• Febre de origem desconhecida
• Doença de Crohn
• Colite ulcerativa
• Infecção perianal complicada
• Câncer de cólon perfurado
• Abscesso diverticular

Um abscesso abdominal pode causar as seguintes complicações:

• Falha multiorgânica
• Formação de fístula
• Choque séptico
• Tanto a drenagem guiada por TC quanto a cirurgia podem causar perfuração intestinal
• Morte
• Trombose venosa profunda
• Desnutrição

Pacientes com abscesso abdominal geralmente necessitam de hospitalização. A repetição da imagem geralmente é feita para garantir que nenhum abscesso residual permaneça após o tratamento.

Dependendo da complexidade do abscesso, alguns pacientes podem necessitar de nutrição parenteral total.

Como os pacientes costumam ser frágeis, a fisioterapia é recomendada para ajudar a recuperar a força muscular e a flexibilidade.

Um abscesso abdominal não é uma apresentação incomum na sala de cirurgia geral ou no pronto-socorro. Devido à sua apresentação clínica vaga, é importante que o tratamento seja feito por uma equipe multidisciplinar, que inclui cirurgião, nutricionista, farmacêutico, radiologista, gastroenterologista e enfermeiro. Um abscesso abdominal apresenta morbidade significativa e pode rapidamente se tornar fatal se não for tratado. Para melhorar os resultados, a comunicação entre a equipe é altamente recomendada.

Embora os antibióticos iniciais sejam de amplo espectro, o farmacêutico e os médicos devem observar hemoculturas para determinar o tipo de organismo em crescimento e sua sensibilidade. Em muitos casos, os pacientes podem não conseguir comer e necessitar de nutrição parenteral periférica ou central, por isso deve ser realizada uma consulta dietética. Embora não existam diretrizes universais sobre o tratamento de um abscesso abdominal, o consenso indicou que a drenagem percutânea realizada por um radiologista apresenta baixa morbidade em comparação com um procedimento aberto.

Todos os pacientes com abscesso abdominal precisam de monitoramento rigoroso, pois podem rapidamente ficar sépticos. A responsabilidade da enfermagem reside na medição dos sinais vitais, débito urinário, prevenção de úlceras de pressão, profilaxia de trombose venosa profunda (TVP), deambulação e administração oportuna de antibióticos.

A evolução e o acompanhamento dos pacientes com abscesso abdominal são realizados por meio de exames físicos periódicos, sinais vitais e exames de imagem. Frequentemente, esses pacientes possuem dispositivos de drenagem que também precisam ser monitorados para determinar o tipo e a quantidade de líquido liberado. Somente através de uma abordagem sistemática da equipe clínica interprofissional a morbimortalidade de um abscesso abdominal pode ser reduzida.