A psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Os medicamentos biológicos são uma opção de tratamento eficaz. São indicados especialmente para aqueles com doença moderada a grave que não respondem adequadamente a outras terapias, não conseguiriam resultados satisfatórios com tratamentos sistêmicos tradicionais ou apresentam contraindicações a outras formas de tratamento.

Os principais medicamentos biológicos usados no tratamento da psoríase incluem:

• Inibidores de TNF-α: Etanercepte, Infliximabe, Adalimumabe.
• Inibidores de IL-12/23: Ustequinumabe.
• Inibidores de IL-17: Secuquinumabe, Ixequizumabe, Brodalumabe.
• Inibidores de IL-23: Guselcumabe, Risanquizumabe, Tildraquizumabe.

• Etanercepte

É uma proteína recombinante do receptor humano do TNF-α, aprovada para tratar psoríase em placas moderada a grave em adultos e crianças a partir dos 4 anos, artrite psoriásica, artrite reumatoide e espondilite anquilosante.

É recomendado como opção de tratamento em monoterapia para pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave. Para essa indicação, a sua dosagem é de 50 mg, via subcutânea, duas vezes por semana nas primeiras 12 semanas, seguida por 50 mg uma vez por semana.

Além disso, o fármaco foi recomendado como opção de tratamento em monoterapia para pacientes adultos com psoríase em placas acometendo tanto o couro cabeludo quanto as unhas.

Etanercept pode ser combinado com agentes tópicos, como corticoides e análogos da vitamina D, e sistêmicos, como acitretina, para aumentar a eficácia e possivelmente reduzir a sua dosagem. A combinação com metotrexato é bem estabelecida e segura para psoríase. Há dados limitados sobre a combinação de etanercept com apremilast, mas a segurança a longo prazo é desconhecida. Etanercept combinado com ciclosporina ou fototerapia ultravioleta também mostrou melhorar a eficácia a curto prazo.

• Infliximabe

Foi recomendado como uma opção de tratamento em monoterapia para pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave. Sua dose inicial proposta foi uma infusão de 5 mg/kg administrada nas semanas 0, 2 e 6, e, posteriormente, a cada 8 semanas. Em alguns pacientes adultos, recomendou-se a sua administração em intervalos mais frequentes e/ou em dose mais alta, de até 10 mg/kg, para um melhor controle da doença.

Foi indicado como uma opção de tratamento em monoterapia para pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave acometendo as palmas das mãos e plantas dos pés (psoríase palmoplantar), unhas ou couro cabeludo e em outros subtipos (pustulosa ou eritrodérmica). Também foi proposto o seu uso em monoterapia para aqueles com psoríase em placas de qualquer gravidade quando associada a artrite psoriásica significativa.

 A sua combinação com tratamentos tópicos, como corticosteroides de alta potência com ou sem um análogo da vitamina D, pode ser recomendada para aumentar a eficácia no tratamento da psoríase em placas moderada a grave em adultos. Ademais, sua associação com acitretina, metrotexato ou apremilaste pode ser clinicamente indicada com objetivo de aumentar a eficácia da psoríase nessa mesma população.

• Adalimumabe

Foi recomendado como uma opção de tratamento em monoterapia para pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave. A sua dose inicial foi apresentada em 80 mg, administrada como duas injeções subcutâneas de 40 mg, seguidas por outra injeção da mesma dosagem uma semana depois, e, subsequentemente, 40 mg autoadministrados a cada duas semanas.

O fármaco foi recomendado como uma opção de tratamento em monoterapia para pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave afetando as palmas das mãos e plantas dos pés (psoríase palmoplantar), unhas e couro cabeludo, além de outros subtipos (pustulosa ou eritrodérmica). Por fim, foi indicado na psoríase em placas de qualquer gravidade quando associada à artrite psoriásica.

A combinação de adalimumabe e tratamentos tópicos, como corticosteroides de alta potência com ou sem um análogo da vitamina D, pode ser recomendada para aumentar a eficácia no tratamento da psoríase em placas moderada a grave em adultos. Ademais, pode ser combinado com acitretina, metotrexato, apremilaste, ciclosporina ou fototerapia ultravioleta de banda estreita para aumentar a eficácia no tratamento da psoríase em placas moderada a grave em adultos.

> Informações gerais sobre os inibidores de TNF-α:

Monitoramento inicial:

Triagem geral:

• Hemograma completo.
• Perfil metabólico completo.
• Encaminhamento para realização de radiografia de tórax em caso de teste positivo para tuberculose (TB).
• Encaminhamento para um infectologista deve ser considerado caso a caso.

Teste para TB:

• Teste pré-tratamento para TB latente (PPD, T-Spot ou Quantiferon Gold).

Hepatite:

• Testes sorológicos para hepatite B e C (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc e teste de anticorpos para hepatite C).

Teste para HIV:

• Teste pré-tratamento para HIV é considerado à critério do médico responsável e depende dos fatores de risco específicos do paciente.

Monitoramento contínuo:

• Avaliação específica para infecções (ex. tuberculose, histoplasmose), especialmente em pacientes usando inibidores de TNF-α juntamente com metotrexato.
• Triagem para câncer de pele, especialmente naqueles que tomam inibidores de TNF-α e em pacientes de alto risco (com histórico de malignidade cutânea ou fototerapia UV).
• Teste anual para TB latente deve ser realizado em pacientes de alto risco. Nos que não apresentam alto risco, a triagem deve ser feita à critério do dermatologista. Uma radiografia de tórax anual pode ser considerada.
• Hemograma completo e perfil metabólico completo não são suportados por evidências e devem ser avaliados à critério de cada médico, exceto em casos de pacientes tratados com infliximabe, para os quais é recomendado que os testes de função hepática sejam repetidos a cada 3 meses após o início do tratamento e, se os resultados forem normais, a cada 6-12 meses.

• Uma consulta de acompanhamento pode ser agendada trimestralmente ou semestralmente, dependendo do tempo de tratamento, resposta e tolerabilidade da medicação.

Efeitos adversos:

• Esclerose múltipla (rara).
• Hepatotoxicidade, especialmente com infliximabe.
• Lúpus eritematoso induzido por drogas, reversível, sem complicações renais ou do sistema nervoso central.
• Exacerbação ou início de insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
• Citopenia.
• Reações no local da injeção.

Reações à infusão:

Agudas:

• Ocorrem durante ou dentro de 24 horas após a infusão.
• Mitigadas e/ou prevenidas por pré-tratamento com paracetamol e difenidramina.
• A gravidade das reações à infusão pode ser categorizada em:  leves e moderadas, que geralmente consistem em náusea, febre, eritema e prurido, resolvendo espontaneamente após redução da taxa de infusão ou pausa temporária da infusão ou graves quando ocorrem imediatamente após o início da infusão, caracterizadas por hipotensão, aperto no peito, dificuldade respiratória, dispneia, broncoespasmo, edema laríngeo, urticária ou erupção cutânea, requerendo interrupção imediata da infusão.

Tardias:

• Começam de 1 a 14 dias após a infusão.
• Geralmente consistem em mialgia, artralgia, cefaleia, febre, erupção cutânea e fadiga.
• A próxima infusão deve ser feita mais lentamente e com pré-tratamento adequado (ex. com anti-histamínicos).

Contraindicações:

Relativas:

• Infecção por hepatite B não tratada.
• História de malignidade linforreticular.
• Infecção ativa (incluindo TB) ou sepse.
• Insuficiência cardíaca congestiva significativa ou esclerose múltipla pré-existente.

Absolutas:

• História de reação alérgica ao agente terapêutico ou veículo.

Descontinuação temporária e reinício da terapia:

• Infecções não complicadas que requerem antibióticos sistêmicos não necessariamente requerem a descontinuação da terapia. O tratamento pode ser reiniciado após a resolução completa dos sintomas e/ou sinais de infecção e a conclusão de qualquer curso de antibióticos.
• A necessidade de repetir as doses iniciais ao reiniciar a administração da medicação depende da gravidade da doença e do número de doses perdidas.

Gravidez e lactação:

• Inibidores de TNF-α são seguros na gravidez e durante a lactação.
• São seguros para homens que tentam conceber com suas parceiras.
• Devido à entrega do medicamento ao feto, neonatos e lactentes devem ser considerados imunossuprimidos por pelo menos 1-3 meses (dependendo do inibidor de TNF) pós-parto em mães que estiveram em uso de inibidores de TNF.
• Há um risco teórico maior com o uso durante o terceiro trimestre da gravidez devido à transferência transplacentária de inibidores de TNF-α. Exceto o certolizumabe pegol que demonstrou transferência placentária mínima ou nula.

Artrite psoriásica (APso):

• Todos os inibidores de TNF-α têm eficácia estabelecida e aprovação da FDA para APso.
• Entre os biológicos, os inibidores de TNF-α devem ser considerados como uma opção de tratamento preferencial para pacientes com APso concomitante.

• Ustequinumabe

Foi recomendado como monoterapia para pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave. As doses iniciais são: 45 mg por via subcutânea inicialmente e após 4 semanas, seguido de 45 mg a cada 12 semanas para pacientes com peso ≤100 kg; e 90 mg por via subcutânea inicialmente e após 4 semanas, seguido de 90 mg a cada 12 semanas para pacientes com peso >100 kg. Em casos de resposta inadequada, doses maiores (90 mg) ou frequências maiores (a cada 8 semanas) podem ser usadas.

O fármaco também pode ser utilizado para psoríase moderada a grave nas palmas das mãos, plantas dos pés, unhas, couro cabeludo e outros subtipos como pustulosa e eritrodérmica, embora com evidências limitadas para psoríase invertida e gutata. É indicado para psoríase de qualquer gravidade associada à artrite psoriásica.

Pode ser combinado com tratamentos tópicos como corticosteroides de alta potência e análogos da vitamina D, acitretina, metotrexato, apremilaste, ciclosporina e fototerapia ultravioleta de banda estreita para aumentar a eficácia no tratamento da psoríase em placas moderada a grave em adultos.

> Informações gerais sobre os inibidores IL-12/IL-23

Monitoramento Inicial

Triagem Geral:

• Hemograma completo.
• Perfil metabólico completo.
• Encaminhamento para realização de radiografia de tórax em casos com teste positivo para tuberculose.
• Considerar encaminhamento a um infectologista.

Teste para Tuberculose:

• Teste pré-tratamento para TB latente.

Hepatite:

• Testes sorológicos para hepatite B e C.

Teste de HIV:

• Teste pré-tratamento para HIV é considerado à critério do médico e depende dos fatores de risco específicos do paciente.

Monitoramento Contínuo

• Anamnese periódica e exame físico, incluindo triagem para câncer de pele não melanoma.
• Triagem para efeitos adversos.
• Teste anual para TB latente deve ser realizado em pacientes de alto risco. Para aqueles que não são considerados alto risco, a triagem deve ser feita à critério do dermatologista. Uma radiografia de tórax anual pode ser considerada.
• Hemograma e perfil metabólico completo não são suportados por evidências e devem ser avaliados à critério de cada médico, exceto em casos envolvendo pacientes tratados com infliximabe, para os quais se recomenda que os testes de função hepática sejam repetidos a cada 3 meses após o início, e se o resultado for normal, a cada 6-12 meses posteriormente.
• As visitas de acompanhamento podem ser agendadas trimestralmente até semestralmente, com base no tempo de tratamento, resposta e tolerabilidade da medicação.

Infecções

• Em geral, os inibidores de IL-12/IL-23 são bem tolerados. A sua combinação com metotrexato pode aumentar o risco de infecção.
• Infecções oportunistas graves (por exemplo, tuberculose) são raramente observadas em ensaios clínicos ou na prática.

Eventos Adversos

• Reações de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia e angioedema

Gravidez e Lactação

• A segurança dos inibidores de IL-12/IL-23 durante a gravidez e lactação é incerta.
• São aceitáveis para homens que tentam a concepção com suas parceiras.

Contraindicações

Relativas:

• Infecção por hepatite B não tratada
• Histórico de malignidade linforreticular
• Infecção ativa (incluindo TB) ou sepse.

Absolutas:

• Histórico de reação alérgica ao agente terapêutico ou veículo.

Descontinuação Temporária e Reinício da Terapia

• Presença de doença febril, especialmente a que requer tratamento. A terapia pode ser reiniciada após a resolução completa dos sintomas/sinais de infecção e conclusão de qualquer curso de antibiótico.
• A necessidade de repetir as doses iniciais depende da gravidade da doença e do número de doses perdidas.

Artrite Psoriásica

• O ustequinumabe tem eficácia estabelecida e aprovação do FDA para o tratamento da artrite psoriásica; no entanto, não possui a indicação para prevenção da destruição articular como os inibidores de TNF-α.
• É considerado menos eficaz do que os inibidores de TNF-α para artrite psoriásica.

• Secuquinumabe

Foi considerado uma opção de tratamento em monoterapia para adultos com psoríase em placas moderada a grave. A dose inicial recomendada é de 300 mg por injeção subcutânea, seguida por 300 mg a cada 4 semanas. Pode ser utilizado para psoríase em placas afetando cabeça, pescoço e unhas, bem como para palmoplantar e pustulosa. Também é eficaz em casos de psoríase eritrodérmica e associada à artrite psoriásica.

• Ixequizumabe

Foi recomendado como monoterapia para adultos com psoríase em placas moderada a grave. A dose inicial é de 160 mg seguida de 80 mg nas semanas 2, 4, 6, 8, 10 e 12, com manutenção de 80 mg a cada 4 semanas. Pode ser usado para psoríase em placas no couro cabeludo, eritrodérmica, nas unhas e pustulosa generalizada, além de ser indicado quando associado à artrite psoriásica.

• Brodalumabe

Foi recomendado como uma opção de tratamento em monoterapia para pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave. Pode ser usado também naqueles com psoríase pustulosa generalizada. A sua dose recomendada é de 210 mg de injeção subcutânea autoadministrada nas semanas 0, 1 e 2, seguida por 210 mg a cada 2 semanas.

> Informações gerais sobre os inibidores de IL-17:

Monitoramento Inicial

• Realização de hemograma completo.
• Perfil metabólico completo.
• Encaminhamento para realização de radiografia de tórax em caso de teste positivo para TB.
• O encaminhamento para um infectologista pode ser considerado.

Teste de TB

• Teste pré-tratamento para TB latente (PPD ou Quantiferon Gold).

Hepatite

• Realização de testes sorológicos para hepatite B e C (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc e testes de anticorpos para hepatite C).

Teste de HIV

• O teste pré-tratamento para HIV deve ser considerado à critério do médico responsável e depende de fatores de risco específicos do paciente.

Histórico Médico

• Avaliação do histórico de doença inflamatória intestinal (DII) antes de iniciar a administração de um inibidor de IL-17.

Monitoramento Contínuo

• História e exame físico periódicos, incluindo triagem para câncer de pele não melanoma.
• Avaliação específica para infecções.
• Exacerbação/desenvolvimento de DII.
• Testes anuais para TB latente devem ser feitos em pacientes de alto risco. Para aqueles que não estão em alto risco, a triagem deve ser feita à critério do dermatologista. Uma radiografia de tórax anual pode ser considerada à critério do dermatologista.
• Avaliação periódica de ideação suicida é recomendada para pacientes tratados com brodalumabe e pode exigir visitas de acompanhamento mais frequentes.
• As visitas podem ser agendadas de trimestral a semestralmente com base no tempo de tratamento, resposta e tolerabilidade da medicação.

Efeitos Adversos

• Casos raros de aumento das transaminases hepáticas ocorreram com secuquinumabe.
• Há também um pequeno risco de DII com o uso de inibidores de IL-17.
• Casos raros de neutropenia e hepatotoxicidade foram relatados com inibidores de IL-17.
• Casos de ideação suicida e suicídios consumados ocorreram durante o tratamento com brodalumabe.
• Em geral, os inibidores de IL-17 são bem tolerados. O seu tratamento está associado a um aumento do risco de infecção, especialmente o risco de infecção por cândida mucocutânea. A combinação de inibidores de IL-17 com metotrexato pode aumentar o risco de infecção.
• Dor no local da injeção e reação no local da injeção (até 20%) podem ocorrer com o uso de ixequizumabe.

Contraindicações

Relativas:

• Histórico ativo ou atualmente ativo de DII.
• Presença de ideação suicida em pacientes com brodalumabe.

Absolutas:

• Histórico de reação alérgica aos agentes terapêuticos ou ao veículo.
• Brodalumabe e secuquinumabe são contraindicados em pacientes com DII.

Descontinuação temporária e reintrodução da terapia

• Presença de doença febril, especialmente quando requer tratamento com antibióticos. A terapia pode ser reiniciada após a resolução completa dos sintomas/sinais de infecção e conclusão de qualquer curso desses fármacos.
• A necessidade de repetir as doses de carga ao reiniciar a administração do medicamento depende da gravidade da doença e do número de doses perdidas.

Gravidez e lactação

• Não existem estudos sobre gravidez em humanos.
• Todos os inibidores de IL-17 são provavelmente aceitáveis para homens que estão tentando conceber com suas parceiras.
• A presença de inibidores de IL-17 no leite humano excretado não foi estudada.

Artrite psoriásica

• Secuquinumabe e ixequizumabe também foram eficazes e aprovados pelo FDA para o tratamento da artrite psoriásica.

• Guselcumabe

Foi recomendado como uma opção de tratamento em monoterapia para pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave. A sua dose é de 100 mg por injeção subcutânea autoadministrada nas semanas 0 e 4, e a cada 8 semanas posteriormente. Também foi proposto como uma opção de tratamento em monoterapia para pacientes adultos com psoríase no couro cabeludo, nas unhas e psoríase palmoplantar.

• Risanquizumabe

Não foi aprovado pelo FDA, mas pode ser usado como monoterapia em pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave. Quando aprovado, sua dose provavelmente será de 150 mg, administrada por injeção subcutânea autoadministrada nas semanas 0 e 4, e depois a cada 12 semanas.

•  Tildraquizumabe

Foi recomendado como uma opção de tratamento em monoterapia para pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave. A sua dose é de 100 mg, administrada por injeção subcutânea pelo médico no consultório nas semanas 0 e 4, e a cada 12 semanas posteriormente.

> Informações importantes sobre os inibidores de IL-23

Monitoramento inicial

• Hemograma completo.
• Perfil metabólico completo.
• Encaminhamento para realização de radiografia de tórax em caso de teste positivo para TB.
• Considerar encaminhamento para um infectologista dependendo do caso.

Teste de TB

Teste pré-tratamento para TB latente (PPD ou Quantiferon Gold) (extrapolado de Kamili e Menter).

Hepatite

Testes sorológicos para hepatite B e C (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc e anticorpos da hepatite C).

Teste de HIV

Teste pré-tratamento para HIV é considerado a critério do médico tratante e depende dos fatores de risco específicos do paciente.

Monitoramento contínuo

• História e exame físico periódicos, incluindo triagem para câncer de pele não melanoma.
• Teste anual para TB latente deve ser realizado em pacientes de alto risco. Para aqueles que não se enquadram nesta categoria, a triagem deve ser a critério do dermatologista. Uma radiografia de tórax anual pode ser considerada.
• Triagem para efeitos adversos.
• Triagem para hepatite B e C.
• Avaliação para infecções.
• As consultas de acompanhamento podem ser agendadas de trimestrais a semestrais, com base no tempo de tratamento, resposta e tolerabilidade da medicação

Infecções

• Estudos de fase III indicaram que tanto o guselcumabe quanto o tildraquizumabe foram bem tolerados. No entanto, houve um aumento do risco de infecção.
• A combinação de inibidores de IL-23 com metotrexato pode aumentar o risco de infecção.

Efeitos adversos

• Ocorreram casos raros de aumento dos níveis de transaminases hepáticas.
• Inibidores de IL-23 não demonstraram eventos adversos únicos de interesse.

Contraindicações

• Histórico de reação alérgica aos agentes terapêuticos ou veículo

Interrupção temporária e reinício da terapia

• Presença de doença febril, especialmente das que requerem tratamento com antibióticos. A terapia pode ser reiniciada após resolução completa dos sintomas/sinais de infecção e conclusão de qualquer antibioterapia.
• A necessidade de repetir doses de ataque ao reiniciar a administração da medicação depende da gravidade da doença e do número de doses perdidas.

Gravidez e lactação

• A segurança durante a gravidez para inibidores de IL-23 é desconhecida.
• A presença de inibidores de IL-23 no leite materno não foi estudada; no entanto, os anticorpos foram efetivamente secretados durante a lactação e, por isso, recomendou-se cautela.

A falha no tratamento da psoríase pode ser primária, quando há uma resposta inadequada inicial a um medicamento, ou secundária, quando um fármaco que inicialmente funcionou perde sua eficácia ao longo do tempo. No caso dos inibidores de TNF-α, a falta de resposta a um não exclui a possibilidade do uso de outros fármacos da mesma classe. No entanto, a falha inicial pode sugerir uma eficácia reduzida. Para os inibidores de IL-12/IL-23, a falha em outro tratamento biológico não excluiu uma resposta bem-sucedida ao ustequinumabe. O uso de metotrexato com agentes biológicos mostrou prolongar a eficácia dos medicamentos biológicos.

A necessidade de repetir as doses de ataque ao reiniciar a administração da medicação depende da gravidade da doença e de quantas doses foram perdidas. Deve-se considerar repetir as doses de ataque ao reiniciar a administração se o paciente estiver em crise e/ou se mais de 3 a 4 meias-vidas tiverem passado desde a dose anterior.

Se clinicamente necessário, todas as outras terapias para psoríase podem ser substituídas por um agente biológico diferente com a possibilidade de melhor eficácia, segurança e/ou tolerabilidade. É importante ressaltar que nem todas as trocas podem resultar em melhora e que, neste momento, há dados insuficientes para fazer recomendações mais específicas.

Com base na opinião de especialistas, todos os agentes biológicos podem ser mantidos durante procedimentos cirúrgicos de baixo risco em pacientes com psoríase e artrite psoriásica. Em relação aos de risco moderado e alto, uma abordagem individualizada deve ser considerada em colaboração com a equipe médica/cirúrgica. A sua avaliação deve levar em conta os fatores de risco e comorbidades individuais de cada paciente.

Vacinas inativadas ou "mortas" podem ser administradas durante o tratamento com todos os agentes biológicos. Para as vivas, recomendou-se uma consulta com um infectologista. Embora haja evidências limitadas de séries de casos sugerindo que as vacinas contra varicela-zoster, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e febre amarela podem ser utilizadas, recomendou-se a descontinuação de todos os agentes biológicos antes da sua administração. Os especialistas divergiram sobre o período de descontinuação.