A transfusão de glóbulos vermelhos (RBC) é um tratamento comum e caro. Aproximadamente 118 milhões de unidades de sangue são coletadas em todo o mundo a cada ano. Os médicos devem oferecer transfusão de hemácias aos pacientes somente quando os benefícios superarem os danos. Esses resultados adversos incluem complicações infecciosas e não infecciosas. Embora as reações graves sejam raras, o potencial para danos substanciais permanece.

A diretriz apoiou a minimização dos danos, evitando transfusões sem benefícios claros.

Embora o custo médio de aquisição de uma unidade RBC seja de US$ 215 nos Estados Unidos, ele varia de acordo com o país e a região. Os custos de aquisição normalmente não cobrem os custos de distribuição, armazenamento, processamento, administração e complicações de rastreamento. Muitos prestadores de transfusões de sangue enfrentam desafios, agravados pela pandemia da COVID-19, na manutenção de fornecimentos adequados de glóbulos vermelhos.

Ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliaram os resultados de diferentes limiares de transfusão geralmente comparam faixas de hemoglobina mais elevadas (estratégia de transfusão liberal) com mais baixas (estratégia de transfusão restritiva) para transfusões de glóbulos vermelhos. As diretrizes da American Association of Blood Banks (AABB) em 2012 incluíram 19 ECRs; em 2016, 31. Em 2018, a Transfusion and Anemia Expertise Initiative publicou diretrizes baseadas em cinco ECRs para transfusão de glóbulos vermelhos em crianças gravemente doentes. Em 2021, uma revisão sistemática Cochrane atualizada incluiu 48 ensaios. Dada a base de evidências expandida e a falta anterior de diretrizes da AABB específicas para crianças, os autores reexaminaram as evidências do limiar de transfusão e forneceram orientações atualizadas.

> As recomendações são oferecidas para 2 perguntas

1. Para pacientes adultos hospitalizados hemodinamicamente estáveis, os médicos devem transfundir com uma estratégia restritiva (nível típico de hemoglobina <7-8 g/dL) versus uma estratégia liberal (nível típico de hemoglobina <9-10 g/dL)?

2. Para pacientes pediátricos hospitalizados hemodinamicamente estáveis ​​(a) sem doença cardíaca congênita (da infância aos 16 anos), os médicos devem transfundir com uma estratégia restritiva (nível de hemoglobina <7-8 g/dL) versus uma estratégia liberal (nível de hemoglobina <9 -10g/dL); e (b) com doença cardíaca congênita, os médicos deveriam transfundir com uma estratégia restritiva versus liberal baseada na lesão cardíaca?

As recomendações foram baseadas nos seguintes valores e preferências:

• Evite efeitos adversos após transfusão de glóbulos vermelhos.

• Conserve os recursos relacionados com as transfusões de glóbulos vermelhos para garantir que o sangue esteja disponível para as pessoas que mais precisam dele.

 • Prefira os benefícios demonstrados de uma política transfusional restritiva, apesar da possibilidade remanescente de um pequeno aumento na mortalidade.

> Recomendação 1

Para pacientes adultos hospitalizados hemodinamicamente estáveis, o painel internacional recomendou uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias, na qual a transfusão deve ser considerada quando a concentração de hemoglobina é inferior a 7 g/dL (recomendação forte, evidência de qualidade moderada). Nota: De acordo com o limiar da estratégia restritiva utilizada na maioria dos ensaios para subgrupos de pacientes, os médicos podem escolher um limiar de 7,5 g/dL para pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e 8 g/dL para pacientes submetidos a cirurgia ortopédica ou aqueles com doenças cardiovasculares pré-existentes.

> Recomendação 2

Para pacientes adultos hospitalizados, o painel sugeriu uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias, na qual deve ser considerada quando a concentração de hemoglobina é inferior a 7 g/dL naqueles com distúrbios hematológicos e oncológicos (recomendação condicional, evidência de certeza baixa).

Resumo de evidências para adultos: Os 45 ECRs com participantes adultos foram realizados em diversos ambientes, incluindo cirurgia ortopédica (n = 11), cirurgia cardíaca (n = 8), doenças hematológicas e oncológicas (n = 7), terapia intensiva (n = 7), = 8), doenças agudas, perda sanguínea (n = 6), infarto agudo do miocárdio (n = 3) e cirurgia vascular (n = 2). O limiar transfusional foi de 9 a 10 g/dL e o limiar restritivo mais comum foi de 7 a 8 g/dL.

Justificativa para recomendações para adultos: O painel recomendou que a transfusão de hemácias seja administrada usando uma estratégia de transfusão restritiva de 7 g/dL para a maioria dos adultos hemodinamicamente estáveis ​​(recomendação forte, evidência de alta qualidade).

Para pacientes com doença cardíaca isquêmica aguda e crônica, permanece uma incerteza substancial em relação à segurança dos limiares restritivos. Tal como acontece com as diretrizes anteriores da AABB, o painel decidiu não recomendar a favor ou contra um limiar de transfusão liberal ou restritivo para pacientes com infarto agudo do miocárdio.

> Recomendação 3

Para crianças gravemente enfermas e crianças hospitalizadas em risco de doença crítica que estejam hemodinamicamente estáveis ​​e sem hemoglobinopatia dependente de transfusão, condição cardíaca cianótica ou hipoxemia grave, o painel internacional recomendou uma estratégia transfusional restritiva na qual deve ser considerada quando o nível de hemoglobina é menos de 7 g/dL comparado a menos de 9,5 g/dL (recomendação forte, evidência de qualidade moderada).

> Recomendação 4

O painel internacional sugeriu considerar um limiar de transfusão para crianças hemodinamicamente estáveis ​​com cardiopatia congênita com base na anomalia cardíaca e no estágio do reparo cirúrgico: 7 g/dL (reparo biventricular), 9 g/dL (paliação ventricular única) ou 7 a 9 g/dL. dL (doença cardíaca congênita não corrigida) (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade).

Resumo das evidências para crianças: As populações de crianças incluídas nos ECRs foram pacientes gravemente enfermos (n = 2), aquelas com condições hematológicas (n = 1), aquelas com cardiopatias adquiridas e congênitas (n = 3) e aquelas com anemia grave (malária) (n = 1).

O maior ECR de unidade de terapia intensiva relatou uma redução absoluta de 51,8% nas transfusões no grupo de estratégia restritiva em comparação com o grupo de estratégia liberal. Nenhuma diferença significativa na mortalidade em 30 dias foi relatada.

Justificativa para recomendações para crianças: A mortalidade provavelmente será semelhante para estratégias restritivas e liberais (certeza moderada). Crianças com cardiopatia adquirida ou congênita formam um subgrupo no qual ainda há incerteza quanto à segurança fisiopatológica dos limiares restritivos, e os ECR recrutaram diferentes populações de crianças submetidas à cirurgia.

O número crescente de ensaios clínicos randomizados sobre os limites de transfusão de hemácias informou as melhores práticas em adultos e crianças. Muitos desses testaram diferentes protocolos, incluindo limites para transfusão de hemácias, que variaram dependendo do cenário clínico. O painel debateu se deveria recomendar um limite de 7 g/dL para todos os adultos hemodinamicamente estáveis ​​ou adotar um limite mais elevado em subgrupos clínicos selecionados (cirurgia cardíaca, 7,5 g/dL; cirurgia ortopédica e doença cardiovascular crônica, 8 g/dL), concluindo que cada abordagem tem suas vantagens.

A presente diretriz também incorporou orientações específicas para crianças hemodinamicamente estáveis, e os resultados apoiaram recomendações para uma estratégia restritiva (limiar <7 g/dL para crianças, excluindo aquelas com doença cardíaca congênita). Minimizar as complicações desnecessárias da transfusão e responder aos atuais desafios globais de ter um fornecimento de sangue seguro exigirá estratégias eficazes, incluindo programas de gestão de sangue, para a implementação destas diretrizes.

As boas práticas transfusionais devem basear-se não apenas nos limiares de concentração de hemoglobina, mas também na incorporação de sintomas, sinais, condições comórbidas, taxa de sangramento, valores e preferências do paciente.

Esta orientação é particularmente importante porque os médicos muitas vezes usam apenas a concentração de hemoglobina para decidir quando transfundir.

Os programas de gestão do sangue que auditam o sangue devem ter em conta estas considerações mais amplas nas suas políticas e decisões. Uma vez que os ECR não demonstraram qualquer efeito na mortalidade, a idade de armazenamento dos eritrócitos transfundidos não precisa de ser considerada nas decisões de transfusão. Tal como acontece com as diretrizes anteriores, esta diretriz e outras diretrizes publicadas após 2016 continuam a recomendar estratégias transfusionais restritivas.

Ensaios em andamento para pacientes com infarto agudo do miocárdio, doenças vasculares e distúrbios neurológicos informarão a prática transfusional. São necessárias análises adicionais de subgrupos de ensaios usando dados individuais de pacientes de trabalhos existentes por idade, sexo, doença cardiovascular prévia, estado de gravidez e outros fatores clínicos.

Existem lacunas nas evidências sobre as necessidades das pessoas com síndromes mielodisplásicas dependente de transfusão. Para modificar os sintomas da anemia, esses indivíduos podem necessitar de limites mais elevados para transfusões. Dados os resultados que indicaram a segurança de limiares restritivos, novos desenhos de ensaios devem concentrar-se na segurança de limiares de transfusão mais baixos (por exemplo, 5-6 g/dL), incorporando parâmetros fisiológicos e realizando análises econômicas.