Embora os benefícios cardiovasculares da pressão arterial (PA) controlada sejam claro, a evidência atual é insuficiente para recomendar a dose rotineira de medicamentos anti-hipertensivos de noite no lugar da manhã para obter benefícios cardiovasculares.

No entanto, a hipotensão leva a seus próprios riscos independentemente da hora do dia. Os médicos devem realizar a tomada de decisões compartilhadas com os pacientes para individualizar as práticas de doseficação segundo os fatores de risco e as preferências.

A PA segue um ritmo diurno, geralmente mais baixo pela noite (descida noturna) e crescente pela manhã. Devido aos seus aumentos repentinos na parte da manhã serem associados com eventos cardiovasculares se deduz que a administração desses medicamentos à noite poderia conferir proteção cardiovascular. 

Os pacientes com hipertensão podem se subdividir segundo o padrão de descida noturna da PA sistólica observado na monitorização ambulatória de 24 horas:

• Dippers extremos: uma queda de mais de 20%
• Dippers: queda de 10% a 20%
• Não Dippers: uma queda inferior a 10%
• Dippers reversos ou invertidos: sem alteração ou aumento da PA sistólica noturna.

Existe evidências de que os não dippers possuem um maior risco de sofrer eventos cardiovasculares adversos. Portanto, tem sentido que a doseficação noturna pode induzir uma queda no fenótipo não dipper.

> Hermida et al., examinaram esta hipótese em 2 estudos principais:

O ensaio MAPEC 4 (Monitorização Ambulatória para Predição de Eventos Cardiovasculares) incluiu a 2.156 pacientes com hipertensão não tratada ou resistente. Foi indicado aos pacientes que tomaram medicamentos para a pressão arterial antes de ir para cama ou ao acordar. O desfecho primário, um composto de mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares, foi significativamente menor no grupo da hora de dormir, com uma taxa de risco (HR) de 0,39 (intervalo de confiança [IC] 95%: 0,29 a 0,51; p < 0,001).

O ensaio de cronoterapia Hygia examinou o risco de doenças cardiovasculares em pacientes que tomavam medicamentos para pressão arterial antes de dormir, em comparação com quando acordavam. O desfecho primário foi um desfecho composto que consistia em morte relacionada a doença cardiovascular, infarto do miocárdio, revascularização coronariana, insuficiência cardíaca ou acidente vascular cerebral. Tal como no ensaio MAPEC, o grupo que recebeu a dose ao dormir teve um resultado significativamente melhor, com um HR relatado de 0,55 (IC 95%, 0,50 a 0,61; P < 0,001).

Esses resultados pareceram favorecer a dosagem de medicamentos anti-hipertensivos antes de dormir, mas o tamanho improvável do efeito levou outros a questionar a metodologia (randomização problemática), os resultados (nenhuma avaliação independente de eventos cardiovasculares) e as conclusões.

Em resposta, o ensaio HARMONY 7 (Hellenic-Anglo Research Into Morning or Night Antihypertensive Drug Delivery) em 2018 randomizou pacientes para doses anti-hipertensivas matinais ou noturnas e usou um desenho cruzado por 12 semanas. A PA clínica e ambulatorial de 24 horas foi comparada e não foram detectadas diferenças entre os grupos.

Mackenzie et al., (2022) publicaram os resultados do estudo TIME (Treatment in Morning vs Evening), que incluiu mais de 21.000 pacientes randomizados para dosagem de medicação uma vez ao dia, diurna ou noturna. Foram acompanhados por uma mediana de 5,2 anos. O desfecho primário foi examinado por um escore composto que incluiu hospitalização por infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral e morte vascular.

O objetivo primário foi observado em 3,4% dos pacientes no grupo de administração noturna e em 3,7% dos pacientes no grupo de administração matinal, sendo assim, concluíram que os pacientes devem tomar seus medicamentos quando for conveniente e quando sentirem menos efeitos colaterais.

O risco de quedas é uma grande preocupação com a dosagem de medicamentos anti-hipertensivos noturnos. Estudos mais antigos associaram a pressão arterial baixa (PA sistólica < 120 mm Hg) a um risco aumentado de quedas. Com isso, muitos médicos evitaram prescrevê-los para prevenir sintomas ortostáticos pela manhã e minimizar o risco de quedas.

Dados mais recentes que examinaram o controle intensivo da PA (PA sistólica <120 mm Hg) mostraram um possível risco aumentado de síncope, mas não de quedas.

O estudo TIME 8 (Morning versus Evening Treatment) examinou tonturas, quedas e fraturas como desfechos secundários. Os pacientes que receberam a dose noturna relataram menos quedas, no entanto, o número de fraturas foi semelhante em ambos os grupos. Os que utilizaram a dose matinal relataram mais episódios de tontura ou desmaio.

Outra preocupação com a dosagem noturna de medicamentos anti-hipertensivos é o glaucoma, uma doença debilitante em todo o mundo. Foi postulado que diminuições noturnas na PA sistêmica levam à diminuição da pressão de perfusão ocular, o que pode diminuir o fluxo sanguíneo para o nervo óptico e perpetuar o dano glaucomatoso. Os estudos produziram resultados equívocos, mas há evidências crescentes de que tanto a PA elevada como a baixa estão associadas a um risco aumentado de doença oftalmológica.