O câncer de pele é um rótulo abrangente usado para classificar uma variedade de malignidades cutâneas. Os procedimentos de excisão cirúrgica são os tratamentos comumente utilizados para essas lesões; entretanto, a escolha pela realização da intervenção operatória pode ser influenciada por outros fatores. Pesquisas e literatura estabelecidas sugeriram que os tratamentos tópicos limitam a necessidade de intervenção cirúrgica e seus efeitos adversos comumente associados, incluindo infecção e cicatrizes.

Certas terapias tópicas têm sido destacadas em pesquisas, especialmente aquelas direcionadas ao carcinoma basocelular (CBC) e à ceratose actínica (CA). Existe também uma correlação clara entre o custo e os resultados do tratamento, considerando a prevalência cada vez maior do CBC e a proporção de lesões excisadas notificadas como malignas. Por isso, Tan e colaboradores (2023) discutiram os critérios diagnósticos da lesão de CBC e CA, e destacaram as várias opções de tratamento tópico.

É a forma mais comum de câncer de pele. Se manifesta na camada mais profunda da epiderme e geralmente ocorre em regiões da pele danificadas pelo sol, incluindo face, pescoço e tronco. Apresenta baixa mortalidade e taxa metastática, e seu aparecimento é resultado da exposição do paciente à radiação ultravioleta e da genética, entre outros fatores ambientais. As características clínicas e a histopatologia variam dependendo do subtipo, e a dermatoscopia é um método usado para aumentar o diagnóstico. É frequentemente diagnosticado por biópsia e, embora existam 26 subtipos diferentes, o CBC é geralmente dividido em três categorias: superficial, nodular e infiltrativo.

A histopatologia inclui agregados de células basais com grandes núcleos hipercromáticos e citoplasmas menores envoltos em um estroma fibroso. Embora o crescimento seja geralmente localizado, o carcinoma pode infiltrar-se no tecido local e, se não for tratado, causar desfiguração e necrose tecidual, o que pode ser especialmente problemático na região facial. Os pacientes geralmente apresentam uma lesão que não cicatriza e não é sensível, e muitos diagnósticos são feitos incidentalmente e em um estágio mais grave.

De acordo com suas características clínicas, o CBC pode ser classificado em lesões de baixo e alto grau. Os fatores clínicos incluem tamanho da lesão, margens, localização, recorrência e características histológicas. Locais comumente indicados como de risco intermediário e alto incluem nariz, cabeça e pescoço. Os de menor risco geralmente incluem o tronco e as extremidades. Essa determinação clínica é necessária para direcionar a abordagem do tratamento, pois lesões de baixo grau são indicadas para tratamento tópico.​

Nas lesões em estágio inicial, os subtipos de CBC costumam ser difíceis de distinguir, o que limita seu diagnóstico a olho nu e com instrumentos dermatoscópicos. Novas tecnologias, incluindo a tomografia de coerência óptica, estão sendo desenvolvidas atualmente para aumentar o diagnóstico precoce, o que pode ter um papel crucial na indicação do tratamento tópico e na melhoria dos resultados clínicos gerais.

Os tratamentos tópicos são geralmente recomendados como opção de tratamento de segunda linha para carcinomas basocelulares superficiais (sBCC). Há evidências limitadas de eficácia, mas os tratamentos tópicos são indicados para uso em lesões superficiais ou nodulares de baixo risco.

• Imiquimode 5% Creme

O creme de imiquimode foi aprovado pela FDA para CBC superficial primário em adultos imunocompetentes com diâmetro máximo de lesão de 2 cm e margem de 1 cm (3 cm no total) localizada no tronco, pescoço ou extremidades quando os métodos cirúrgicos são menos apropriados. O regime de tratamento tópico é passar o creme ao deitar, cinco dias por semana, durante seis semanas.  Embora não seja clinicamente indicado, o creme tem sido utilizado com sucesso para CBC nodular (taxa de eliminação de 70%).

O efeito imunomodulador da substância pode produzir uma eficácia clínica mais longa em comparação com o tratamento com creme de 5-fluorouracil, com uma taxa de recorrência mais baixa em estudos de acompanhamento de 5 anos. Os efeitos adversos mais comumente relatados são reações cutâneas locais, como queimação, dor e coceira, que são semelhantes ao 5-fluorouracil.

• Creme de 5-fluorouracil (5-FU)

O creme tópico de 5-fluorouracil a 5% foi aprovado pela FDA para o tratamento de CBC superficial quando outras opções de tratamento são impraticáveis. Este medicamento é um antimetabólito da pirimidina que interfere na síntese do DNA, inibe a proliferação celular e causa a morte celular. Geralmente é administrado duas vezes ao dia durante 3–6 semanas.

Estudos demonstraram que o 5-FU tópico teve uma baixa taxa de falha em comparação ao grupo de tratamento cirúrgico e ao grupo de manejo destrutivo (crioterapia, etc) para carcinoma de células escamosas in situ e CBC superficial.

É uma lesão pré-cancerosa identificada histopatologicamente por queratinócitos atípicos na camada basal da epiderme. Sob dermatoscopia, as CAs podem ser identificadas por redes vermelhas ou marrons, escamas superficiais, pontos cinzas e estruturas circulares.

Está intimamente associada a um histórico de exposição solar e é normalmente encontrada nos antebraços, rosto, orelhas e couro cabeludo. Devido à sua estreita associação com a exposição solar, a CA tem tipicamente crescimento lento e frequentemente se apresenta em pacientes com mais de 40 anos de idade. Se não for tratada, existe o risco de progressão para carcinoma espinocelular (CEC).

Os objetivos do tratamento para CA incluem remoção da lesão clínica, prevenção da evolução para CEC e redução da recidiva da ceratose actínica. Ao considerar diferentes opções de manejo, existem múltiplas abordagens, que muitas vezes incluem terapias direcionadas à lesão e direcionadas ao campo. As primeiras compreendem intervenção cirúrgica, crioterapia e terapia a laser. As segundas incluem tratamentos tópicos, bem como terapia fotodinâmica. A principal vantagem dos tratamentos tópicos é a capacidade de tratar múltiplas lesões em uma área ao mesmo tempo. Esta abordagem também pode prevenir a formação de novas CAs e malignidades cutâneas no futuro. As desvantagens das terapias tópicas incluem reações cutâneas adversas, bem como a exigência de adesão estrita à medicação. Para ser eficaz, o tratamento tópico deve ser aplicado com a frequência recomendada pelo prescritor, mesmo que ocorra e persista uma reação cutânea adversa.

Existem certos critérios de lesão da CA que estão associados às indicações de tratamento tópico, que incluem “campo de cancerização”, que é caracterizada por múltiplas lesões e danos cutâneos crônicos em áreas adjacentes. Os danos associados são classificados por apresentarem pelo menos duas das seguintes características: despigmentação, atrofia, textura áspera e telangiectasias. Pacientes que atendem às características de campo de cancerização têm um risco aumentado de progressão para CEC e são melhor tratados com terapias direcionadas a campo. Os tratamentos direcionados para CA incluem terapias tópicas, como creme de 5-fluorouracil (5-FU), creme de imiquimode, pomada de tirbanibulina e gel de diclofenaco sódico, cada um com características, reações adversas e indicações únicas.

• Creme de 5-fluorouracil (5-FU) e de imiquimode

Para pacientes com múltiplas lesões finas na face ou couro cabeludo, o tratamento tópico com 5-FU é recomendado como terapia de primeira linha. Pacientes com múltiplas CAs (incluindo lesões hiperqueratóticas) podem se beneficiar de uma combinação de tratamentos tópicos e invasivos. Os cremes de imiquimode 2,5%, 3,75% e 5% foram aprovados pela FDA para o tratamento de hiperqueratose típica visível em toda a face ou couro cabeludo em adultos imunocompetentes. Esse tratamento demonstrou ser eficaz, com apenas 10% dos pacientes desenvolvendo CAs subsequentes no campo de tratamento dentro de 12 meses.

• Pomada de tirbanibulina 1%

A pomada de tirbanibulina a 1% é aprovada pelo FDA para o tratamento de CA que ocorre no rosto ou couro cabeludo. É eficaz no carcinoma, com 49% dos pacientes relatando resolução completa do tumor e 72% dos pacientes relatando pelo menos eliminação parcial. A redução média na contagem de lesões é de 87,5%. É bem tolerado, com reações transitórias do tipo aplicação (prurido) e reações cutâneas fototóxicas ou de sensibilização limitadas.

• Diclofenaco 3% gel de sódio anti-inflamatório não esteróide

O diclofenaco é um agente em gel de sódio antiinflamatório não esteróide a 3% que é um agente aprovado pela FDA para CA. Estudos clínicos demonstraram que quatro semanas após 60 dias de tratamento, 33% dos pacientes tiveram uma resposta completa e, após 90 dias de tratamento, 50% dos pacientes tiveram uma resposta completa ao tratamento.

Com o aumento do desenvolvimento de novas ferramentas de diagnóstico que permitem o reconhecimento e diagnóstico precoce de CBC e CA, há uma necessidade crescente de terapias direcionadas a lesões menores e em estágio inicial. Os tratamentos tópicos demonstraram ser uma ferramenta eficaz para direcionar essas lesões iniciais e, portanto, têm o potencial de desempenhar um papel fundamental na futura abordagem de tratamento para CBC e CA na clínica dermatológica. Além disso, considerando o aumento contínuo previsto na prevalência desses tumores nos próximos anos, as terapias tópicas têm grande potencial para diminuir o custo global da terapia, limitar os procedimentos em consultório e diminuir os riscos associados à biópsia e à cirurgia.

Mais estudos devem ser realizados para elucidar essas relações; no entanto, é clara a necessidade de um uso mais difundido de modalidades de tratamento tópico para CBC e CA na clínica dermatológica, a fim de melhorar os resultados clínicos futuros e evitar cirurgias desnecessárias e suas complicações associadas.