A hidradenite supurativa (HS) é uma doença crônica, inflamatória e debilitante que afeta principalmente a pele com glândulas apócrinas.

Apresenta-se com nódulos dolorosos e abscessos com predileção por dobras cutâneas, que eventualmente formam cicatrizes. Foi primeiro descrita em 1833 como abscessos nas regiões axilar, mamária e perianal, e foi tratada principalmente de forma cirúrgica.

A identificação precoce de HS pode ser um desafio, já que depende de que os pacientes apresentem lesões cutâneas típicas, com predileção por sítios intertriginosos e surtos recorrentes da doença.

Esperar o curso típico de aumento e diminuição do quadro em pacientes pediátricos pode atrasar o diagnóstico, e a doença comumente se passa escondida ou se confunde com uma infecção. Muitos pacientes com HS pediátrica (HSped) se apresentam nos departamentos de emergência com surtos da doença que é controlada com antibióticos ou incisão e drenagem, e o diagnóstico sem suspeitas.

Os estudos têm demonstrado que a brecha entre a idade de aparição da doença e a idade ao momento do diagnóstico de HSped é de quase 2 anos. Desafortunadamente, o subconhecimento conduz ao tratamento insuficiente, progressão da doença e complicações como cicatrizes e contraturas.

A fisiopatologia da HS é complexa. Tabagismo, obesidade e diferentes microrganismos são somente alguns dos eventos incitantes que exacerbam o processo de oclusão e dilatação folicular, a ruptura folicular posterior com resposta inflamatória e ativação de citocinas, e o desequilíbrio profibrótico que conduzem a tratos sisunais e cicatrizes na HS crônica.

As lesões precoces de HS se associam com inflamação tipo T helper (Th) 1 e Th 17. A medida em que a doença progride, têm sido reportados aumentos nos níveis de interleucina (IL-1), fator de necrose tumoral (FNT), IL-17, proteína A9 fixadora de cálcio S100, caspasa-1 e IL-10 no tecido, que se complementam com a influência dos neutrófilos, monócitos e mastócitos. 

Os túneis dérmicos na HS crônica podem ser fontes de inflamação, o que leva a uma maior expressão de citocinas pró-inflamatórias e quimiocina como o ligante1 de quimiocina C-X-C Motif (CXCL1) e o CXCL8 que impulsionam a infiltração neutrofílica local e sistêmica. Além disso, os desequilíbrios nas metaloproteinase da matriz e os inibidores tissulares das metaloproteinase aumentam os fatores profibróticos, como os fatores de crescimento tissular B 1, 2 e 3. Isto contribui para a cicatrização e formação de túneis, marcas características da HS.

Embora a HS não seja uma infecção primária, o microbioma desempenha um papel e a superinfecção é controversa.

O microbioma na pele lesionada ou não de pacientes com HS difere significativamente daquele de controles saudáveis. A disseminação bacteriana na pele intertriginosa pode estimular a ativação imunológica. Perfis microbiológicos distintos foram identificados em lesões de HS, dependendo do tipo e da gravidade. da lesão.

Um novo conceito intrigante propõe que a HS pode ser considerada “autoinfecciosa” devido a uma desregulação imunológica estritamente cutânea liderada pelo microbioma do hospedeiro. É necessária uma caracterização adicional do microbioma em pacientes com HSped, pois pode haver diferenças com os adultos.

Os hormônios sexuais, particularmente os andrógenos, têm sido implicados na patogênese da HS. O suporte para o envolvimento hormonal na fisiopatologia da doença inclui as observações de que as mulheres são predominantemente afetadas e podem apresentar crises pré-menstruais. A HS também tende a melhorar durante a gravidez, exacerbações pós-parto e é frequentemente exacerbada por contraceptivos orais com baixa proporção de estrogênio: progesterona. Além disso, é rara antes da puberdade ou pós-menopausa e pode ser a manifestação da adrenarca prematura.

Crianças com HS podem ter maior probabilidade de apresentar desequilíbrios hormonais em comparação com adultos. No entanto, nenhuma anormalidade hormonal específica ou hiperandrogenismo foi demonstrada, apesar de extensos estudos, sugerindo que a hipersensibilidade aos andrógenos pode ser mais relevante localmente ao nível da unidade pilossebácea.

Uma história familiar de HS foi relatada em até 41% dos pacientes. A HS sindrômica tem sido associada a mutações autossômicas dominantes nos genes do complexo γ-secretase (NCSTN, PSEN1, PSENEN, MEFV, POFUT1, PSTPIPP1 e FGFR2), embora essas mutações sejam raras. Essas variantes foram inicialmente ligadas à sinalização de Notch, que desempenha um papel importante na diferenciação folicular, queratinização, oclusão e formação cística, mas não foi identificada uma expressão diferencial de Notch 1 a 4 na pele afetada pela HS. Os fatores genéticos relacionados a casos esporádicos são menos compreendidos e são foco de pesquisas ativas.

A HS é predominantemente um diagnóstico clínico.

Em geral, sua apresentação em pacientes pediátricos é semelhante à de pacientes adultos. As lesões incluem nódulos inflamatórios, abscessos, úlceras, comedões, tratos sinusais e tipos variáveis ​​de cicatrizes. Nódulos inflamatórios podem ser encapsulados ou romper com secreção fétida, que pode ser confundida com infecção.

Os pacientes podem ter comedões, sendo os de duas cabeças patognomônicos de HS. Os pacientes também podem apresentar úlceras superficiais e dolorosas semelhantes à doença de Crohn cutânea. Na doença moderada a grave, predominam abscessos flutuantes dolorosos ou tratos sinusais em túnel. Os tratos sinusais consistem em múltiplos túneis interligados e quase sempre estão associados a cicatrizes. A cicatrização inclui cicatrizes atróficas ou em forma de boca de peixe, cicatrizes hipertróficas, em forma de corda e até contraturas.

Uma revisão multicêntrica de 481 pacientes com HSped relatou que cistos ou abscessos (48%) e dor ou sensibilidade (25%) foram os sinais mais comuns no início da doença. As lesões na avaliação dermatológica inicial incluíram cistos ou abscessos (49%), pústulas ou pápulas (49%), nódulos (20%), comedões de duas cabeças (23%), tratos sinusais (10%) e úlceras (6%).

Os locais anatômicos mais comumente afetados na HSped são axilas (75% a 85%), virilha ou pregas inguinais (47% a 58%) e nádegas (6% a 27%), e a maioria dos pacientes tem 1 a 2 locais do corpo envolvidos. O envolvimento axilar é mais provável de ocorrer em homens, enquanto as mulheres apresentam taxas mais altas de envolvimento inguinal.

Quase metade (48%) dos pacientes com HSped já apresentam cicatrizes no momento da apresentação inicial ao dermatologista. Embora isso possa ser confundido pela observação de que pacientes com doença agressiva são mais propensos a procurar atendimento médico, os médicos devem estar preparados ou até mesmo esperar tratar doenças agressivas em pacientes pediátricos.

Devido a sua idade, os pacientes pediátricos são vulneráveis a um tratamento insuficiente, o que pode provocar cicatrizes e uma morbilidade psicossocial significativa.

Atrasos no diagnóstico de HSped são comuns, variando de 0,7 a 2 anos. Uma comparação dos dados de sinistros mostrou que esses pacientes eram mais propensos a receber diagnósticos de comedões e foliculite do que adultos. Não está claro se isso reflete uma diferença na apresentação precoce do HSped ou um verdadeiro erro de diagnóstico.

Os encaminhamentos à dermatologia para HS são mais comumente feitos por pediatras (45%). Embora a medicina de emergência represente apenas 5% dos encaminhamentos para HS, até 22% dos pacientes pediátricos relatam ter visitado o departamento de emergência e 8% ter sido hospitalizado. Intervenções educativas direcionadas podem melhorar os atrasos no diagnóstico.

O sistema de pontuação do estágio Hurley é comumente usado para avaliar a gravidade da HS (os sistemas de pontuação usados ​​em estudos de HS em adultos não são validados para HSped). O estágio I de Hurley abrange abscessos únicos ou múltiplos, sem fístulas ou cicatrizes. O estágio II de Hurley descreveu amplamente um ou vários abscessos recorrentes separados com formação de trato sinusal e cicatrizes. O estágio III de Hurley descreve envolvimento difuso com tratos interconectados e abscessos em toda a área. Entre 35% e 53% dos pacientes com HSped apresentam doença em estágio II ou III de Hurley.

A encenação de Hurley carece de dados quantitativos e avaliação dinâmica ao longo do tempo. Existem outras ferramentas de avaliação, incluindo o Sistema de Pontuação Sartorius, a Resposta Clínica da Hidradenite Supurativa, a pontuação da Avaliação Médica Global da Hidradenite Supurativa e o Sistema Internacional de Pontuação de Gravidade da Hidradenite Supurativa.

Um sistema de pontuação dinâmico é importante em pacientes pediátricos, pois eles podem apresentar rápida progressão da doença, independentemente do estadiamento inicial de Hurley. Os ensaios clínicos atuais usam estágios de Hurley e contagens de nódulos como critérios de inclusão, excluindo muitos pacientes pediátricos com doença moderada a grave. É importante considerar como futuros ensaios serão desenvolvidos para permitir um maior recrutamento de pacientes pediátricos e uma melhor captura do curso dinâmico da HS.

Atualmente não existem estudos clínicos formais publicados que incluam crianças ou adolescentes. O manejo é extrapolado a partir dos padrões de tratamento em adultos e é baseado na apresentação clínica, tipo e localização da lesão e gravidade.

Os dados gerais do tratamento são limitados por amostras pequenas, medidas de resultados inconsistentes e falta de medições validadas. Esta seção é orientada pelas Diretrizes Americanas de Tratamento Clínico para Hidradenite Supurativa de 2019 e publicações recentes, e apoiada por séries de casos pediátricos e relatos de casos.

> Tratamento da dor

Lesões de HS podem ser bastante dolorosas. O uso de Paracetamol ou Ibuprofeno deve ser recomendado quando os pacientes estão em crise, com uso prudente de opioides em casos excepcionais. Os pacientes podem precisar ser dispensados ​​da atividade física durante as crises.

> Cuidados com feridas

Abscessos e sinusites estão frequentemente associados a drenagem serosa, drenagem purulenta e mau odor, e podem afetar gravemente a qualidade de vida. Portanto, são necessárias educação adequada sobre cuidados de feridas e suprimentos adequados e com boa relação custo-benefício para o tratamento de feridas, tendo em mente que a cobertura do seguro pode ser variável. Os pacientes podem se beneficiar com curativos de espuma absorvente, hidrogel e fibra gelificante não aderente.

> Tratamentos

Agentes antimicrobianos tópicos

Lavagens com peróxido de benzoíla, clorexidina e piritiona de zinco são comumente usadas para limpar diariamente áreas afetadas por HS para diminuir a colonização microbiana. A potencial irritação e descoloração dos tecidos são efeitos adversos comuns do primeiro. A solução de clindamicina a 1% aplicada uma ou duas vezes ao dia é usada como tratamento de primeira linha para HS leve a moderada. É frequentemente combinada com lavagens com peróxido de benzoíla para minimizar a resistência bacteriana. Alternativamente, creme com 15% de resorcinol pode ser usado diariamente por suas propriedades antissépticas e queratolíticas. Irritação e queimação são possíveis efeitos colaterais. O gel tópico de dapsona é apoiado apenas pela opinião de especialistas, pois faltam dados clínicos.

Antibióticos orais

Para crises de HS, é indicada antibioticoterapia sistêmica.

As tetraciclinas são utilizadas como antibióticos de primeira linha devido à sua ampla cobertura antibacteriana e ação antinflamatória. A doxiciclina é comumente usada para HS leve a moderada durante um período de 12 semanas ou como manutenção de longo prazo, se necessário.

Os pacientes devem ser aconselhados sobre os efeitos colaterais comuns de fotossensibilidade, distúrbios gastrointestinais e hepatotoxicidade em casos raros. Alternativamente, a minociclina pode ser usada em crianças ≥ 12 anos de idade. Os possíveis efeitos adversos incluem tontura, coloração azulada da pele ou gengivas e hepatotoxicidade ou reações de hipersensibilidade a medicamentos em raras circunstâncias.

A rifampicina é recomendada em combinação com clindamicina por 8 a 12 semanas em pacientes que não respondem ao tratamento com tetraciclinas. No total, 15% dos pacientes apresentam desconforto gastrointestinal inespecífico; no entanto, o risco de colite por Clostridium difficile deve ser considerado. A dapsona sistêmica, uma sulfona com propriedades anti-inflamatórias, tem sido utilizada como tratamento de segunda linha em adultos com HS refratária, com séries de casos retrospectivas relatando 60% dos pacientes com melhora clínica.

Antibióticos intravenosos

Com base em séries limitadas de casos, o ertapenem, um antibiótico carbapenêmico de amplo espectro, é eficaz para crises graves em pacientes adultos com HS.

Corticosteróides intralesionais

A injeção intralesional de acetonido de triancinolona demonstrou eficácia no tratamento de lesões nodulares agudas de HS e pode ser usada em pacientes pediátricos dispostos. A adição de injeção de lidocaína a 1% pode fornecer anestesia temporária. Técnicas de distração adequadas à idade e creme tópico de lidocaína 30 minutos antes da injeção podem tornar o procedimento mais tolerável.

Terapia biológica

Uma revisão sistemática do uso de produtos biológicos no HSped descobriu que a duração média da doença antes de iniciar o tratamento biológico foi de 3,5 (±2,9) anos. A maioria dos pacientes estava no estágio 2 de Hurley. Na análise agrupada de 26 casos de HSped tratados com produtos biológicos, 23,1% tiveram resolução completa, 73,1% tiveram resposta parcial e 3,8% não tiveram melhora.

O adalimumabe é um inibidor do TNF-α aprovado para uso em pacientes ≥ 12 anos de idade com HS moderada a grave. A sua aprovação em adolescentes baseou-se em estudos em adultos, sem dados adicionais de ensaios clínicos. A dosagem é baseada no peso corporal. Outros inibidores de TNF-α podem ser usados ​​para HSped refratária, incluindo infliximabe, uma infusão de anticorpo monoclonal quimérico. No entanto, os dados sobre a utilização de etanercept na doença não são, na sua maioria, suportados.

Os efeitos adversos dos inibidores do TNF-α incluem um risco aumentado de infecções oportunistas e reativação da tuberculose e da hepatite B. Existe um pequeno risco aumentado de malignidade, particularmente linfomas, que é potencializado pelo uso concomitante de imunossupressores. Pacientes em uso de inibidores de TNF-α (especialmente adalimumabe) correm risco de autoimunidade com formação de anticorpos antidrogas e reações semelhantes aos lúpus. Exacerbação paradoxal de HS foi relatada com o uso de inibidores de TNF-α.

Os inibidores de IL-17a (secucinumab, ixekizumab), aprovados para psoríase pediátrica, foram eficazes em séries limitadas de casos de HS em adultos. Uma revisão sistemática do uso de produtos biológicos na HSped relatou casos limitados de tratamento com ustekinumab (IL- 12/23 inibidor) e anakinra (inibidor de IL-1).

Todos os pacientes devem ser testados para tuberculose e hepatite B antes de iniciarem o tratamento com um agente biológico. Todas as vacinas apropriadas à idade devem ser administradas 1 mês antes do início dos produtos biológicos, e vacinas vivas não devem ser administradas a crianças que recebem esses produtos.

Terapias hormonais

As terapias hormonais são utilizadas com frequência crescente em adolescentes com HS; no entanto, os dados foram limitados. Os contraceptivos orais combinados são utilizados como terapia adjuvante em mulheres com HS. São recomendadas progestinas com maior atividade antiandrogênica (isto é, norgestimato, drospirenona). Os dados sugeriram que os pacientes com crises perimenstruais de HS e aqueles com tratamentos concomitantes respondem melhor do que pacientes sem crises cíclicas ou em monoterapia com contraceptivo oral combinado.102 Antes de iniciar um contraceptivo oral combinado, os pacientes devem ser adequadamente avaliados quanto ao risco de trombose e acidente vascular cerebral, hipertensão, enxaqueca com aura e tumor hepático. Deve-se notar que a rifampicina diminuirá a eficácia dos contraceptivos orais combinados.

A espironolactona, um diurético antiandrogênico e poupador de potássio, pode ser usada isoladamente ou em conjunto com um contraceptivo oral combinado em mulheres pós-menarca com EH. Os efeitos colaterais incluem irregularidade menstrual e sensibilidade mamária. Pode ocorrer hipercalemia, principalmente naqueles com disfunção renal; no entanto, a monitorização do potássio sérico não é necessária em pessoas saudáveis.

A finasterida, um inibidor sistêmico da 5a-redutase, tem sido usada em adultos e crianças com HS que não respondem ou são intolerantes a outros antiandrogênios. Os efeitos colaterais potenciais incluem dores de cabeça, tontura, náusea, sensibilidade mamária, ginecomastia e irregularidade menstrual. A metformina diminui a produção hepática de glicose e é um antiandrogênio. É uma terapia adjuvante usada predominantemente em pacientes com EH e hiperinsulinemia associada. Os possíveis efeitos colaterais incluem distúrbios gastrointestinais, diminuição da absorção de vitamina B12 e acidose láctica.

Manejo cirúrgico

Quando as lesões recorrentes de HS formam cicatrizes e tratos sinusais, pode ser necessário uma intervenção cirúrgica.

A incisão e a drenagem só devem ser realizadas em doenças agudas e dolorosas com abscessos muito purulentos. Não é recomendado como terapia definitiva devido às altas taxas de recorrência. Outras técnicas cirúrgicas, como o desbridamento por punção (para pequenos nódulos) ou a remoção do telhado com preservação de tecido (para tratos epitelizados), podem ser realizadas tanto em situações agudas quanto crônicas, com atenção cuidadosa ao controle da dor.

Áreas maiores de doença crônica grave podem exigir extensa excisão local com a possível necessidade de enxertos de pele ou retalhos. Dependendo da idade do paciente e da extensão do procedimento cirúrgico escolhido, estes podem ser realizados sob anestesia local ou geral por cirurgião pediátrico, plástico ou dermatológico.

A depilação a laser usando alexandrita de ítrio-alumínio dopada com neodímio de pulso longo ou lasers de granada pode ser útil em pacientes com HS leve a moderada. Vários tratamentos são necessários, são moderadamente dolorosos e podem não ser cobertos pelo seguro, portanto é necessária uma seleção adequada do paciente. Em um estudo prospectivo de 20 adultos com HS leve a moderadas tratados com laser de alexandrita em comparação com 20 pacientes controle não tratados, os pacientes tratados relataram diminuição da dor, melhora nas métricas de qualidade de vida e períodos mais longos sem crises, em 15 e 30 semanas.

Foi relatado que injeções de toxina botulínica A para reduzir a transpiração nas axilas e na virilha são benéficas em pequenas séries de casos e relatos de casos em pacientes pediátricos e adultos com HS, particularmente naqueles com hiperidrose associada.