Quando os pacientes ficam subitamente inquietos e incapazes de ficar sentados ou quietos, especialmente em ambientes médicos gerais, a ansiedade costuma ser o principal diagnóstico diferencial na mente de todo médico. No entanto, a possibilidade da condição angustiante muito subjetiva chamada “acatisia” deve sempre ser considerada.

Oghoteru e colaboradores (2023) definiram o que é a acatisia e discutiram uma abordagem clínica para o manejo da doença, baseada na apresentação de um paciente internado em uma enfermaria de clínica geral.

Descobriu-se que a acatisia, uma sensação subjetiva e altamente angustiante de inquietação, é causada por uma ampla gama de medicamentos usados ​​em ambientes médicos gerais, incluindo azitromicina, antieméticos e antipsicóticos. Apesar de sua alta incidência e associação com aumento de pensamentos suicidas, muitas vezes passa despercebido. Este trabalho destacou a necessidade do seu reconhecimento precoce, fornece um guia diagnóstico e uma abordagem para o seu manejo.

Acatisia é uma “sensação subjetiva de inquietação motora manifestada por uma necessidade urgente de estar em constante movimento”.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana, 5ª Edição (DSM-5), descreveu a acatisia aguda induzida por medicamentos como:

Queixas subjetivas de inquietação, muitas vezes acompanhadas por movimentos excessivos observados (por exemplo, movimentos inquietos das pernas, balançar de um pé para o outro, andar de um lado para o outro, incapacidade de sentar ou permanecer imóvel), desenvolvendo-se algumas semanas após o início ou aumento da dose de um medicamento (como um neuroléptico) ou após redução da dose de um medicamento utilizado para tratar sintomas extrapiramidais.

Pacientes com acatisia geralmente descrevem sentir-se muito tensos e desconfortáveis, e incapazes de ficar parados. Balançar, andar de um lado para o outro, deslocamento de peso em pé e incapacidade de permanecer sentado são frequentemente observados clinicamente.

A necessidade de todos os médicos serem competentes na rápida identificação e tratamento da acatisia não pode ser subestimada. Conforme destacado no Quadro 1, isso é particularmente importante porque a doença pode ser causada por medicamentos de diversas categorias, incluindo antieméticos (por exemplo, metoclopramida), antidepressivos (por exemplo, inibidores seletivos dos receptores de serotonina, como a paroxetina), reserpina, alfa metildopa, buspirona, diltiazem, cinarizina e antipsicóticos (incluindo aqueles da classe de segunda geração).

Recentemente, foi relatada acatisia causada por azitromicina (um antibiótico comumente usado) e pregabalina (comumente usada para neuropatia periférica e neuralgia pós-herpética). Vale ressaltar que a doença é uma condição muito angustiante e conhecida por aumentar o risco de comportamento impulsivo e ideação suicida.

Embora não existam dados claros sobre a prevalência da acatisia em ambientes médicos gerais, um grande estudo realizado entre uma amostra comunitária de pacientes com esquizofrenia que tomavam vários medicamentos psicotrópicos encontrou uma prevalência de cerca de 15-35%. Infelizmente, a doença muitas vezes passa despercebida. Isto se deve, em parte, à falta de critérios bem definidos para o seu diagnóstico, bem como a muitas outras condições miméticas, como agitação e ansiedade relacionadas ao humor ou transtornos psicóticos, síndrome das pernas inquietas, condições relacionadas a substâncias (por exemplo, abstinência) e distúrbios do movimento.

A Sra. D, 27 anos, foi internada em uma enfermaria médica com histórico de dor abdominal persistente, náusea e vômito por aproximadamente três meses. Seu histórico médico anterior era significativo para diabetes mellitus tipo 1 (com diversas complicações, incluindo retinopatia, neuropatia e gastroparesia). Também tinha pressão alta e insuficiência renal em estágio terminal. Antes da internação, ela tomava citalopram 20 mg diariamente para depressão (este foi interrompido anteriormente durante a internação devido a problemas gastrointestinais). Os outros medicamentos regulares da Sra. D incluíam insulina, zopiclona, ​​furosemida, ondansetrona, amitriptilina, amlodipina, proclorperazina, domperidona, rabeprazol, escopolamina, eritropoietina e pregabalina.

Dada a maior dificuldade no controle das náuseas, apesar de ajustes na medicação, foi iniciado haloperidol oral regular 1 mg a cada quatro horas, além de prescrição de haloperidol oral ou intramuscular 1 mg a cada oito horas. Foi solicitada consulta psiquiátrica de urgência cinco dias após o início do haloperidol por apresentar '... muita ansiedade e ideação suicida...'.

Ao ser atendida pela equipe psiquiátrica, a Sra. D indicou que se sentia inquieta e não conseguia evitar mover as pernas. Relatou que seus sintomas eram “miseráveis” e “muito angustiantes”. Não apresentava histórico semelhantes e negava uso de álcool ou outras substâncias. Objetivamente, ela parecia inquieta e tinha óbvia inquietação motora nas extremidades quando estava sentada e deitada. A Sra. D não conseguia ficar no mesmo lugar sem se mover. Não apresentava tremores ou outros sinais parkinsonianos. Confirmou que estava de mau humor e relatou pensamentos suicidas no contexto da inquietação incontrolável que sentia. Os médicos determinaram que a Sra. D tinha acatisia aguda com base em suas características clínicas (relato subjetivo e achados objetivos) e no fato de ela ter começado recentemente a tomar haloperidol. Esse medicamento foi gradualmente reduzido ao longo de três dias, e os médicos converteram simultaneamente seu lorazepam em uma dose regular de clonazepam de ação mais prolongada. O acompanhamento contínuo e diário foi realizado na sala médica. No terceiro dia, não havia inquietação observável e ela relatou que estava “de volta a mim mesma”.

Fazer o diagnóstico de acatisia é muitas vezes desafiador devido à falta de critérios específicos e bem definidos. Além disso, conforme descrito acima, a doença pode não ser uma entidade única e “clara” e os pacientes apresentam-se frequentemente de formas diferentes. Portanto, os médicos devem considerar seriamente a acatisia e rever a medicação do paciente sempre que surgir ansiedade ou agitação como possível efeito colateral.

Os critérios de acatisia induzida por medicamentos inicialmente propostos por Sachdev para fins de pesquisa são altamente aplicáveis ​​no ambiente clínico. Estes incluem os critérios essenciais para tomar um medicamento suspeito, bem como relatórios subjetivos e conclusões objetivas. Subjetivamente, pode haver um ou mais dos seguintes:

• Sensação de inquietação ou tensão ou desconforto interno, com especial referência aos membros inferiores.
• Uma necessidade urgente de mover constantemente as pernas e, às vezes, outras partes do corpo (por exemplo, braços, tronco).
• Dificuldade ou incapacidade de manter uma postura por vários minutos.

Um ponto-chave que vale a pena enfatizar é que os médicos devem observar os pacientes em pelo menos duas posições, de preferência sentados e em pé no mesmo lugar. Objetivamente, Sachdev sugeriu que as características altamente sugestivas de acatisia incluem um ou mais dos seguintes:

Enquanto está sentado:

- Movimentos semiintencionais ou involuntários de perna, pé, mão, braço e/ou tronco.

- Tendência a mudar repetidamente a posição do corpo na cadeira e incapacidade de permanecer sentado durante vários minutos, com tendência a levantar-se e caminhar ou caminhar.

Enquanto está de pé:

- Movimentos semiintencionais ou involuntários de perna, pé, mão, braço e/ou tronco.

- Tendência de transferir o peso de um pé para o outro ou de marchar no mesmo lugar.

- Incapacidade de ficar parado em um lugar com tendência a andar ou se mover.

A aplicação clínica desses critérios ajudará a distinguir a acatisia de outras condições, como ansiedade, síndrome das pernas inquietas, agitação por outras causas e estados de abstinência ou intoxicação de medicamentos. É importante esclarecer que embora os sintomas e sinais acima sejam praticamente bilaterais, sua gravidade pode ser assimétrica e nenhum deles é patognomônico.

Embora sua fisiopatologia exata ainda não esteja clara, a acatisia é atualmente atribuída à redução da atividade dopaminérgica na via mesocortical que se projeta da área tegmental ventral para o sistema límbico e o córtex pré-frontal. Isto resulta na supressão dos efeitos inibitórios habituais na função motora, levando a movimentos involuntários indesejados. Esta visão é apoiada por estudos em animais. Contudo, também foi postulado um mecanismo indireto; isto é, um aumento na serotonina e norepinefrina pode contribuir para a acatisia, reduzindo indiretamente a atividade dopaminérgica na área tegmentar ventral.

Como primeiro passo no manejo farmacológico da acatisia, recomenda-se reduzir a dose do medicamento. A mudança para um agente alternativo também deve ser considerada. Entre os medicamentos adjuvantes, a evidência favorece o propranolol (40-80 mg VO duas vezes ao dia) e a mirtazapina em dose baixa (15 mg VO diariamente), com alternativas de mianserina (15 mg VO diariamente) e ciproheptadina (8-16 mg VO diariamente) baseadas em menos evidências.

Benzodiazepínicos (p. ex., clonazepam 0,5–1 mg VO duas vezes ao dia) podem ser usados ​​isoladamente ou em combinação com propranolol. Medicamentos anticolinérgicos (p. ex., benzotropina, 2 mg, VO, duas vezes ao dia) costumam ser úteis quando outras características extrapiramidais estão presentes. Outras opções incluem clonidina (0,2 a 0,8 mg/dia), amantadina (100 mg VO três vezes ao dia) e difenidramina (50 mg VO diariamente).

Dada a incidência da acatisia, a sua associação com vários medicamentos habitualmente utilizados, a sua natureza gravemente angustiante e o aumento do risco associado de comportamento impulsivo e ideação suicida, é muito importante que os médicos a reconheçam e ofereçam tratamento adequado aos pacientes com acatisia.