Os receptores estrogênicos estão presentes na vagina, no vestíbulo vulvar, na uretra e no trígono da bexiga e nos neurônios sensoriais autônomos da vagina e da vulva. A maior concentração desses receptores está na vagina, com receptores alfa quase exclusivamente ativos na pós-menopausa.

Os receptores de testosterona estão concentrados principalmente nos tecidos vulvares e menos na vagina, enquanto os receptores de progesterona são encontrados apenas na vagina e na junção epitelial vulvovaginal.

A perda de estrogênio provoca alterações anatômicas e funcionais, levando a sintomas físicos em todos os tecidos geniturinários.

Os tecidos perdem colágeno e elastina e há comprometimento da função das células musculares lisas, redução do número de vasos sanguíneos e aumento do tecido conjuntivo, levando ao adelgaçamento do epitélio, diminuição do fluxo sanguíneo e diminuição da elasticidade.

A perda de peso também está relacionada à alteração das células epiteliais vaginais. Antes da menopausa predominam as células intermediárias e superficiais, com poucas células parabasais; então aparecem os sintomas da perda de estrogênio na menopausa. Os sintomas mais leves são secura vaginal e dispareunia.

Algumas mulheres apresentam múltiplos sintomas, enquanto outras são assintomáticas em termos de saúde feminina. No Estudo Iniciativa, 60% dos participantes apresentavam evidências físicas de atrofia vaginal, mas apenas 10% relataram sintomas. As estimativas sugeriram que apenas 7% das mulheres são tratadas. Muitas não sabiam que havia tratamentos disponíveis. Os sintomas após a menopausa cirúrgica, o tratamento do câncer de mama e a menopausa prematura são frequentemente mais graves e debilitantes.

As opiniões sociais sobre a sexualidade das mulheres em idades mais avançadas são essencialmente negativas e os problemas sexuais são frequentemente vistos como parte do envelhecimento normal. Isso impede que muitas pacientes procurem ajuda para seus sintomas. Existe uma disparidade entre o número de mulheres que apresentam sintomas leves e aquelas que são tratadas.

Primeiro, as mulheres não estão dispostas, são tímidas ou têm vergonha de discutir os seus sintomas com o seu profissional de saúde, especialmente se:

• O profissional de saúde é jovem e do sexo masculino

• A paciente teve uma experiência negativa anterior com um profissional médico.

• A paciente vê seus sintomas como uma parte natural do envelhecimento que ela deve “suportar”.

As mulheres muitas vezes esperam que o médico as questione sobre os seus sintomas.

Em segundo lugar, o profissional de saúde pode sentir-se envergonhado ou relutante em fazer perguntas apropriadas (especialmente sobre a função sexual), tender a descartar os sintomas como parte do envelhecimento normal ou sentir-se pressionado pelo tempo. Além disso, podem não ter conhecimento dos tratamentos disponíveis ou das doses recomendadas, podendo tratar de forma inadequada e por um curto período de tempo.

Um exame físico deve ser feito para identificar sintomas leves, seu impacto na qualidade de vida e na função sexual, reconhecendo que os sintomas da síndrome geniturinária da menopausa (SGUM) são comuns e sua consideração é uma estratégia útil para iniciar o tratamento.

O questionamento direcionado por meio de perguntas específicas ou como parte de uma revisão sistemática, de forma sensível, respeitosa e culturalmente apropriada, pedindo ao paciente que faça perguntas, pode ajudar a construir sua confiança para aprender sobre suas preocupações e sintomas. A história pessoal pode revelar fatores de risco que predispõem à SGM.

A história médica, cirúrgica, menstrual, ginecológica e obstétrica pode ser importante para o desenvolvimento dos sintomas e tratamento subsequente. Pergunte sobre a higiene vulvar e o uso de possíveis irritantes como sabonetes, géis de banho, pós, lubrificantes, preservativos, calcinhas, protetores ou absorventes que possam causar sintomas. Identificar e documentar o conjunto de sintomas, sua descrição, duração, grau de desconforto ou sofrimento causado pelos sintomas e seu impacto na qualidade de vida psicossocial.

A história sexual deve incluir a presença de um parceiro estável ou novo, parceiros circunstanciais, frequência de atividade sexual, história de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e o efeito dos seus sintomas na sua intimidade sexual.

Peça permissão à mulher e explique como você fará o exame. Algumas condições da vulva e da vagina podem ser identificadas ou excluídas por exame. Para ajudar a determinar a gravidade e extensão dos distúrbios, uma lista de verificação como a seguinte pode ser usada:

O objetivo do manejo e tratamento da SGM é aliviar os sintomas. No entanto, a consulta também é um momento apropriado para discutir estilo de vida, dieta e exercício, cessação do tabagismo e consumo adequado de álcool. Também deve ser usado para realizar exames de rastreamento cervical e de IST, se indicado.

As investigações não são realizadas rotineiramente, mas são solicitadas dependendo dos achados e diagnósticos diferenciais.

É imperativo investigar qualquer sangramento pós-menopausa para excluir malignidade ginecológica. Se houver corrimento vaginal ou vulvite, um esfregaço vaginal ou vulvar deve ser feito para descartar infecção. Se os achados vulvares forem suspeitos ou não responderem ao tratamento, recomenda-se uma biópsia vulvar. Se os sintomas estiverem relacionados à bexiga e à uretra, podem ser necessários exames de urina.

O tratamento dependerá dos sintomas e sinais, bem como da gravidade.

• As terapias não hormonais incluem lubrificantes, hidratantes vaginais e lasers vaginais (sua segurança e eficácia a longo prazo não foram estabelecidas).
• As terapias hormonais incluem creme vaginal ou pessários de estriol, comprimidos vaginais de estradiol ou terapia hormonal sistêmica (terapia hormonal da menopausa).

Lubrificantes e hidratantes vaginais são eficazes no alívio de desconforto, fricção e dispareunia.

Lubrificantes são usados ​​na hora da relação sexual, enquanto hidratantes vaginais proporcionam alívio. Os lubrificantes podem ser à base de água ou de silicone. Os primeiros não mancham e têm menos efeitos colaterais que os lubrificantes à base de silicone. Porém, a eficácia dos lubrificantes depende da osmolalidade, pH e aditivos de cada produto. A osmolalidade elevada, >1200 mOsm/kg, está associada a irritação, dermatite de contato e citotoxicidade. Como alternativa, podem ser utilizados óleos, como azeite ou amêndoa doce.

Os hidratantes reidratam os tecidos secos alterando o conteúdo de fluido no epitélio vaginal, absorvendo-o e aderindo a ele, imitando as secreções vaginais e diminuindo o pH. O efeito dura cerca de 3 dias. Os umectantes contêm polímeros pegajosos e outros aditivos que afetam a osmolalidade e o pH.

As preparações vaginais de estrogênio reduzem os sintomas e revertem as alterações atróficas nos tecidos pélvicos.

Eles melhoram o fluxo sanguíneo e a espessura do epitélio vaginal, bexiga e uretra. Há absorção sistêmica mínima ou um pico inicial após o qual quase não há absorção adicional. Cremes vaginais e pessários de estriol fornecem estrogênio humano. O estriol é o estrogênio mais fraco e é um décimo mais potente que o estradiol. A absorção sistêmica é mínima. O estriol não pode ser metabolizado em estradiol ou estrona.

Os comprimidos vaginais de estradiol em baixas doses também são muito eficazes no alívio dos sintomas atróficos. A dose individual é de 10 μg. Estudos descobriram que a taxa de absorção anual de estradiol é de apenas 1,14 mg. Não existem estudos de longo prazo sobre os riscos das preparações vaginais de estrogênio, mas a absorção é insignificante uma vez revertidas as alterações atróficas. Não é necessário adicionar progestágenos para evitar a estimulação do endométrio. A segurança em sobreviventes do cancro da mama não está estabelecida, especialmente com inibidores da aromatase, devido ao possível risco de recorrência. Nas mulheres com cancro da mama, as preparações vaginais de estriol são prescritas individualmente, numa decisão partilhada entre a mulher e o seu mastologista, dependendo dos sintomas e do impacto na qualidade de vida.

A terapia hormonal sistêmica melhora os sintomas vasomotores da menopausa e pode melhorar os sintomas geniturinários. No entanto, algumas mulheres podem necessitar de estrogênio vaginal. O tratamento com estrogênio vaginal é personalizado, discutindo qual preparo seria preferido pela mulher e orientando-a sobre seu uso para aumentar a adesão ao tratamento. Recomenda-se o uso diário (à noite) durante 2 semanas e depois continuar com doses de manutenção 2-3 vezes/semana. Após notar melhora nos sintomas, a frequência pode ser reduzida para a dose eficaz mais baixa.

O manejo de mulheres com disfunção sexual, incluindo perda de libido, dispareunia devido à atrofia vulvovaginal e tensão do assoalho pélvico, requer uma abordagem mais complexa e multidisciplinar. A gravidade dos sintomas determinará as terapias necessárias. Inicialmente, lubrificantes e hidratantes podem ser usados ​​para ressecamento e perda de lubrificação durante a relação sexual. Os estrogênios vaginais são prescritos quando as alterações atróficas são muito acentuadas.

Se houver disfunção do assoalho pélvico, dor pélvica ou sintomas urinários, o encaminhamento a um fisioterapeuta é indicado para treinamento e relaxamento do assoalho pélvico que ajudarão a reduzir os sintomas. Às vezes, os treinadores vaginais ajudam a dilatar o intróito vaginal. Deve-se considerar a mudança de alguns medicamentos comumente usados ​​que podem estar afetando a função sexual (por exemplo, antidepressivos) e o encaminhamento a um terapeuta sexual e/ou de casais, pois pode ser necessário aconselhamento.

A SGM é uma síndrome crônica complexa de múltiplas alterações nos tecidos do sistema geniturinário em resposta à perda de estrogênio na menopausa.

Os vários sintomas atróficos variam de leves a debilitantes, com efeitos nas funções geniturinárias e sexuais, nos relacionamentos e na qualidade de vida. Tratamentos, que vão desde medidas simples (por exemplo, lubrificantes, hidratantes) até o uso de preparações vaginais de estrogênio e terapia de reposição hormonal, estão disponíveis para reduzir os sintomas. Na presença de problemas complexos, incluindo disfunção sexual, pode ser necessária uma abordagem multidisciplinar.

O profissional de saúde está numa posição única para discutir com sensibilidade sintomas como incontinência, dispareunia, prolapso, irritação e secura vaginal, e para aconselhar, educar e tratar adequadamente, proporcionando um acompanhamento a longo prazo.