Emergências cirúrgicas abdominais são relativamente comuns em recém-nascidos. Algumas delas estão relacionadas a condições congênitas, como atresia intestinal e má rotação intestinal, enquanto outras são condições inteiramente pós-natais, como Enterocolite necrosante (ECN) e perfuração gástrica.

Embora haja uma ampla gama de gravidade clínica para essas condições, os resultados são mais favoráveis ​​com identificação imediata e tratamento rápido. Certas anomalias congênitas, como a atresia duodenal (AD), podem ser suspeitadas antes do nascimento, o que garante educação familiar precoce e planejamento do parto em centro com capacidade cirúrgica. Nenhuma dessas condições congênitas requer intervenção pré-natal (exceto para tratamento de polidrâmnio grave para fins obstétricos, se fornecido).

A marca clínica de quase todas as emergências cirúrgicas abdominais em recém-nascidos é o vômito bilioso, que, apesar de altamente inespecífico, indica um problema cirúrgico até que se prove o contrário.

A idade do recém-nascido e alguns sinais clínicos simples como distensão abdominal e eritema da parede abdominal podem estreitar o diagnóstico diferencial com grande precisão.

Os estudos de imagem são críticos na avaliação de todas as emergências cirúrgicas abdominais suspeitas, mas são complexos. Métodos como ressonância magnética e tomografia computadorizada raramente são necessários.  Com isso, Laje (2023) elaborou uma revisão com as principais emergências cirúrgicas abdominais, os sinais que podem ajudar na detecção precoce e as principais abordagens e tratamentos para cada condição.

A perfuração gástrica é bastante rara em neonatos, correspondendo a apenas 7% a 12% de todas as perfurações gastrointestinais nessa população.¹ No entanto, deve-se suspeitar dela em qualquer neonato que desenvolva pneumoperitônio maciço súbito e deterioração clínica. Aproximadamente metade dos casos é idiopática e a outra metade é iatrogênica ou tem clara correlação com outra condição.

Em geral, qualquer episódio de dilatação gástrica extrema pode levar a uma ruptura da parede gástrica, como em lactantes com AD não reconhecida (ainda mais se combinada com atresia esofágica tipo C) e intubação acidental do esôfago com administração de pressão positiva.¹

Alguns casos de perfuração gástrica podem estar relacionados à isquemia intestinal global, como a ECN e a hipoperfusão, devido a anomalias cardíacas congênitas; entretanto, como a parede gástrica é particularmente bem vascularizada, a isquemia é uma etiologia extremamente rara.

Finalmente, alguns casos são claramente iatrogênicos, secundários à instrumentação do estômago (por exemplo, calibração do espaço esofágico, colocação incorreta de sonda nasogástrica).

Casos considerados idiopáticos geralmente ocorrem em bebês prematuros e com baixo peso ao nascer nos primeiros dias após o nascimento.¹ É comum que esses tenham sondas nasogástricas para descompressão; portanto, a possibilidade de perfuração decorrente de trauma deve sempre ser considerada (embora o manejo seja o mesmo independente da causa).

Quando as radiografias abdominais mostram que a extremidade da sonda nasogástrica está na pelve, provavelmente ela passou pela parede gástrica. É particularmente importante que os médicos que cuidam de recém-nascidos de baixo peso tomem precauções especiais ao escolher o tamanho da sonda nasogástrica e determinar a profundidade a qual será colocada. Os casos verdadeiramente idiopáticos podem estar relacionados a anormalidades histológicas na estrutura da parede gástrica, mas nenhuma hipótese foi ainda comprovada de forma conclusiva.

Do ponto de vista clínico, deve-se suspeitar de perfuração gástrica em qualquer recém-nascido que desenvolva distensão abdominal aguda, juntamente com letargia, apnéia e desconforto respiratório.²

O vazamento de sangue pela sonda nasogástrica também é um achado comum. Uma radiografia simples de abdome é o único estudo necessário, que geralmente mostra um pneumoperitônio extenso e maior que o pneumoperitônio, como é comumente visto em casos de perfuração intestinal. Se houver suspeita de perfuração gástrica no cenário de um pneumoperitônio, uma laparotomia exploratória é necessária.

Durante a operação, o cirurgião aborda o abdome por meio de uma laparotomia transversa supraumbilical. A maioria das perfurações gástricas ocorre ao longo da curvatura maior, embora a curvatura menor e as áreas esofagogástricas também possam estar envolvidas.

Algumas perfurações são pequenos defeitos que requerem fechamento simples, mas outras podem ser extensas e circundadas por tecido isquêmico da parede gástrica, necessitando de extensas ressecções levando a uma acentuada diminuição do volume gástrico. Além de fechar o defeito e retirar todo o tecido desvitalizado, deve-se fazer uma gastrostomia, se possível.

A sonda gastrostomia garante uma descompressão eficaz do estômago depois da operação, sem a necessidade de manter uma sonda nasogástrica em seu lugar. Manter, manipular e reimplantar uma sonda nasogástrica depois de uma cirurgia leva a um risco de danificar as suturas de reparação da parede gástrica, e portanto, deve ser evitada. Cerca de 5 a 7 dias após a cirurgia, recomenda-se um estudo contrastado para confirmar a sutura correta da gastrorrafia e, em caso afirmativo, a alimentação gástrica pode ser iniciada. A gastrostomia deve permanecer até que o recém-nascido tenha alcançado habilidades orais de volume total. No entanto, é raro a gastrostomia fechar antes dos 6 meses de idade.

Em recém-nascidos com perfuração gástrica idiopática, o reconhecimento com exploração cirúrgica antes do desenvolvimento de sepse avassaladora claramente melhora os resultados, embora outros fatores, como prematuridade e baixo peso ao nascer, também desempenhem um papel importante no prognóstico geral. ³

Em recém-nascidos com perfurações gástricas secundárias a outras condições, como cardiopatia congênita e ECN, os resultados são determinados principalmente pela doença subjacente. A gastrostomia deve permanecer até que o recém-nascido consiga deglutir todo o volume por via oral.

Em recém-nascidos com perfuração gástrica idiopática, o reconhecimento precoce com exploração cirúrgica antes do desenvolvimento de sepse avassaladora claramente melhora os resultados, embora outros fatores, como prematuridade e baixo peso ao nascer, também desempenhem um papel importante no prognóstico geral. ³

Acredita-se que a atresia duodenal seja causada pela falha na recanalização dentro do duodeno entre 8 e 10 semanas de gestação. Dados estimam que a doença afete um em cada 5.000 a 100.000 recém-nascidos.⁴ A AD raramente é uma emergência cirúrgica, mas a falha em identificá-la corretamente pode levar a complicações desnecessárias. Com o aumento do acesso generalizado ao pré-natal, a DA é comumente detectada antes do nascimento no mundo desenvolvido.⁴

O achado ultrassonográfico fetal clássico é o sinal de “bolha dupla”, representando estômago distendido e duodeno proximal junto com polidrâmnio. Esse também pode ser observado nas radiografias pós-natais, juntamente com a ausência de ar intestinal distal.

A maioria dos casos de AD é isolado, mas os pacientes afetados podem ter outras malformações congênitas, como atresia esofágica, anomalias anorretais e cardiopatia estrutural, ou anormalidades cromossômicas, como trissomia 21. A atresia pode estar localizada proximal à ampola de Vater, caso em que a saída da sonda nasogástrica será clara, ou distal à ampola de Vater, caso em que será biliosa.

Se houver alta suspeita pré-natal de artresia duodenal, o manejo pós-natal inclui descompressão gástrica logo após o nascimento, início de nutrição parenteral e ecocardiografia para descartar cardiopatia congênita.⁵ Outras avaliações devem ser guiadas pelos achados do exame físico pós-natal. Conforme observado acima, o diagnóstico de AD pode ser confirmado com uma radiografia simples.

Alguns recém-nascidos afetados com descompressão gástrica adequada podem não apresentar um sinal de "bolha dupla". Nesse caso, uma pequena quantidade de ar (10 ml/kg) pode ser injetada pela sonda nasogástrica pouco antes de outra radiografia ser obtida na tentativa de visualizar também a bolha gástrica.

A imagem do trato GI superior raramente é necessária em casos típicos de DA, mas pode ser útil nos casos em que as radiografias mostram a "bolha dupla" junto com o ar distal no intestino delgado. Este cenário ocorre quando a obstrução duodenal é causada por uma membrana incompleta que permite a passagem do ar. Essa obstrução incompleta representa um desafio diagnóstico e geralmente é diagnosticada além do período neonatal (quanto mais incompleta a obstrução, mais tardio o diagnóstico).

Além da AD, o diagnóstico diferencial de obstrução duodenal inclui várias entidades que podem ser cirurgicamente desafiadoras (por exemplo, pâncreas anular, veia porta pré-duodenal), mas o manejo pré-operatório não difere daquele da artresia duodenal clássica. O volvo do intestino médio deve sempre ser considerado no diagnóstico diferencial. Esta é uma complicação da má rotação intestinal que resulta em obstrução duodenal aguda e pode ter achados radiológicos semelhantes aos da DA. No entanto, é extremamente raro que esse evento ocorra durante o primeiro dia após o nascimento.

Em vez disso, a maioria dos pacientes afetados tolera a alimentação por algum tempo sem anormalidades radiográficas e fica gravemente doente quando o volvo se desenvolve. O reparo da DA nunca é uma emergência e deve ser realizado somente após o recém-nascido estar clinicamente estável e todas as possíveis condições associadas terem sido descartadas. Os prematuros de baixo peso ao nascer não deve ser submetidos à correção cirúrgica até atingirem um peso razoável. Os resultados DA são ditados por condições concomitantes, se presentes. Casos isolados de DA têm uma taxa de sobrevivência superior a 95%.⁶

O volvo do intestino médio é a complicação mais grave da má rotação intestinal.

Embora possa ocorrer antes do nascimento, a maioria dos casos médio ocorre após o nascimento. A sua incidência é desconhecida; portanto, a porcentagem de pacientes com má rotação intestinal que desenvolvem vólvulo do intestino médio também é desconhecida. No entanto, está claro que a incidência é maior nos primeiros 2 meses após o nascimento e diminui drasticamente depois disso, com aproximadamente 80% dos casos ocorrendo no primeiro ano de idade.⁷

Como a má rotação do intestino está intimamente relacionada à formação de outros órgãos abdominais e torácicos, as anormalidades rotacionais são bastante comuns em pacientes com defeitos da parede abdominal, hérnia diafragmática congênita, síndrome de Prune Belly e heterotaxia.

Do ponto de vista anatômico, a má rotação intestinal abrange uma ampla gama de anormalidades.⁸ Em condições normais, a junção duodenojejunal está localizada no quadrante superior esquerdo e a válvula ileocecal no quadrante inferior direito. Esses locais estão distantes, criando uma ampla base mesentérica que dificilmente se torcerá.

A má rotação intestinal completa clássica inclui as 2 características a seguir que tornam o intestino médio propenso ao vólvulo: a localização médio-abdominal da junção duodenojejunal e a localização do quadrante superior direito/meio-abdômen da válvula ileocecal. Essas duas características combinadas criam um pedículo estreito na base do mesentério do intestino delgado, tornando-o propenso a girar.

Outras formas de má rotação intestinal incluem "não rotação" (observada em casos de gastrosquise) e "rotação reversa". Nessas condições, a junção duodenojejunal não está localizada no quadrante superior direito, mas a região ileocecal está livre de anexos e/ou longe o suficiente do duodeno para que o mesentério do intestino delgado não tenha um pedículo estreito.⁹

A má rotação intestinal pode ser um achado incidental em pacientes submetidos a exames de imagem por outros motivos. No período neonatal, a apresentação mais comum da má rotação intestinal é um vólvulo agudo do intestino médio. Com a rara exceção de vólvulo que ocorre no período perinatal, um recém-nascido com vólvulo agudo do intestino médio geralmente apresenta intolerância à alimentação e vômitos biliosos.

Os médicos devem ter um alto índice de suspeita de vólvulo do intestino médio em qualquer recém-nascido com vômito bilioso de início recente.

O volvo do mesentério não só resulta em obstrução intestinal proximal, mas também leva ao comprometimento vascular. Quando ocorre isquemia intestinal, o paciente desenvolve rapidamente dor abdominal, acidose,choque sépticoe Fezes com sangue são comumente vistas. A distensão abdominal é um sinal tardio, geralmente ocorrendo 3 a 6 horas depois. Quando os pacientes com volvo do intestino médio apresentam deterioração clínica avançada, deve-se decidir entre a obtenção de exames de imagem ou cirurgia de urgência. Embora isso deva ser decidido caso a caso, na presença de dor, sepse e distensão abdominal, a menos que haja outra explicação clara de que a cirurgia não é necessária, o paciente deve ser submetido à cirurgia sem atraso de imagem. Se o paciente for considerado estável o suficiente para ser submetido a exames de imagem, várias opções estão disponíveis.

As radiografias simples de abdome não são específicas porque a obstrução é bastante proximal. Os sinais radiográficos sugestivos incluem um lúmen gástrico distendido com pouco ar distal. Um raio-x é importante para descartar um pneumoperitônio; se encontrado, nenhum estudo adicional é necessário e o paciente requer laparotomia exploratória.

O estudo do trato gastrointestinal superior é o padrão ouro para o diagnóstico de má rotação e volvo. O sinal confirmatório de um vólvulo do intestino médio é uma obstrução intestinal proximal com um sinal de "saca-rolhas". Em muitos centros ao redor do mundo, a ultrassonografia é usada como o estudo de primeira linha para diagnosticar o volvo do intestino médio. Como é o caso de muitos outros estudos ultrassonográficos, sua sensibilidade é altamente dependente do operador. O achado ultrassonográfico mais indicativo é o sinal do “redemoinho”, dado pela rotação axial dos vasos mesentéricos superiores.¹⁰ O ultrassom também pode diagnosticar má rotação na ausência de vólvulo, mas a especificidade e a sensibilidade são muito menores.

No momento da laparotomia exploratória em pacientes com suspeita de má rotação com vólvulo do intestino médio, existem três abordagens cirúrgicas possíveis, dependendo do envolvimento intestinal do lactente. No primeiro cenário, o vólvulo não resultou em isquemia significativa, caso em que o paciente é submetido à cirurgia de Ladd. A cirurgia de Ladd envolve as 5 etapas a seguir:

1. Desvolvulização do intestino médio

2. Ampliação do mesentério e remoção de todas as aderências para separar a junção duodenojejunal o mais longe possível da região ileocecal

3. Verticalização do duodeno

4. Realização de uma apendicectomia

5. Substituição do intestino delgado no hemiabdome direito e do cólon no hemiabdome esquerdo.

No segundo cenário, o intestino médio sofreu choque isquêmico significativo, mas não está francamente necrótico. Nesse caso, o abdome é fechado frouxamente ou deixado aberto e contido em um silo, e o paciente precisa de outra operação 24 horas depois. A essa altura, após ressuscitação agressiva, o intestino se recuperou.

No terceiro cenário, o intestino médio está francamente necrótico e irrecuperável. Neste, existem 2 abordagens possíveis: ou todo o intestino médio é removido, levando a hospitalizações prolongadas, alta incidência de insuficiência hepática e alta morbidade e mortalidade, ou a cirurgia é interrompida para que o bebê possa retornar aos cuidados intensivos neonatais com possibilidade de transição para cuidados de conforto. Discussões multidisciplinares com a família são necessárias para ajudar a determinar a abordagem preferida.

Sinais pré-natais sugestivos são polidrâmnio e alças intestinais distendidas.

As atresias proximais são mais fáceis de diagnosticar do que as distais porque os recursos de imagem são mais sensíveis e específicos. A sua incidência é desconhecida, mas a maioria dos relatórios sugeriram 1 a 3 casos por 10.000 nascidos vivos.¹¹

A etiologia das atresias do intestino delgado também é desconhecida. A maioria das observações clínicas e modelos experimentais sugeriram que as atresias do intestino delgado (exceto AD) são o resultado de oclusões vasculares segmentares e, dependendo da extensão da isquemia, podem envolver o tecido mesentérico e levar a um gap mesentérico.¹²

Clinicamente, as atresias proximais (jejunais) se apresentam logo após o nascimento com vômitos biliosos e leve distensão abdominal. Nas atresias distais (ileais), o intestino proximal pode acomodar uma quantidade significativa de líquido e, portanto, o vômito é um achado tardio. De fato, é comum que pacientes com atresias distais desconhecidas sejam alimentados por 1 ou mais dias antes de desenvolverem vômitos biliosos. A falta de depuração de mecônio é comumente observada em pacientes com atresia do intestino delgado, mas a depuração de mecônio não exclui a atresia do intestino delgado.

Radiografias simples de abdome de pacientes com atresia do intestino delgado muitas vezes demonstram alças intestinais distendidas. Quanto mais distal a atresia, maior o número de alças distendidas. Geralmente são as únicas imagens necessárias para determinar se um bebê deve ser submetido a uma laparotomia exploratória. Um estudo do trato gastrointestinal superior é útil para descartar vólvulo do intestino médio, mas se a suspeita for baixa, não é necessário.

Em casos de atresias distais com múltiplas alças intestinais distendidas, um edema de contraste pode ser útil para descartar algumas condições que podem não exigir cirurgia (por exemplo, íleo meconial) ou podem exigir uma abordagem cirúrgica diferente (por exemplo, doença de Hirschsprung colônica total, atresia colônica).

O reparo cirúrgico pode ser desafiador, principalmente em casos de atresias múltiplas ou atresias que resultaram em intestino curto, o que é comum nas atresias do tipo IIIb. O reparo da atresia do intestino delgado raramente é uma emergência, mas o não reconhecimento do diagnóstico pode potencialmente levar a complicações graves, incluindo perfuração intestinal e distensão abdominal extrema com comprometimento respiratório.^13,14

O prognóstico geral para neonatos saudáveis ​​com atresias isoladas do intestino delgado são notavelmente bons, com uma taxa de sobrevida de mais de 90%.¹⁵ Prematuridade, malformações concomitantes e síndrome do intestino curto, por outro lado, são fatores associados ao aumento da morbidade e mortalidade.¹⁵

A perfuração intestinal espontânea (PIE) consiste em uma perfuração única e discreta do intestino delgado distal, sem explicação aparente e sem envolvimento vascular do restante do intestino.

Embora a perfuração possa ocorrer em qualquer lugar, a maioria dos casos ocorre no íleo terminal. A PIE tem algumas características clínicas que se sobrepõem às da ECN, mas esses diagnósticos são duas condições completamente diferentes com fisiopatologia e estratégias de tratamento diferentes.

A PIE ocorre principalmente em bebês prematuros, com a incidência aumentando à medida que a idade gestacional ao nascer diminui.¹⁶ Tende a ocorrer nos primeiros dias após o nascimento em neonatos estáveis, enquanto a ECN tende a ocorrer após a primeira semana de vida. Por fim, a PIE é mais comum em homens do que em mulheres. ^16.17

A sua fisiopatologia não é bem compreendida. Alguns fatores de risco bem conhecidos, como o uso perinatal de indometacina materna como agente tocolítico, uso pós-natal de indometacina e pré-eclâmpsia materna sugeriram que um evento vascular isquêmico pode estar envolvido. Finalmente, PIE foi descrito várias vezes em pares de gêmeos.¹⁹

A apresentação clínica típica da PIE é a de um prematuro estável que desenvolve distensão abdominal aguda nos primeiros dias após o nascimento, seguida por sinais progressivos de sepse.

O manejo é cirúrgico, apoiado por antibióticos de amplo espectro. Recém-nascidos com peso inferior a 1.000 g geralmente são submetidos à colocação de dreno percutâneo à beira do leito. Os objetivos dessa manobra são 1) liberar o pneumoperitônio de alta pressão para eliminar qualquer competição abdominal e possível hipoperfusão esplâncnica/renal e 2) fornece uma saída para o conteúdo intestinal derramado. Aproximadamente 50% dos pacientes submetidos à colocação de dreno se recuperam e recuperam a função intestinal sem a necessidade de intervenção cirúrgica adicional.²⁰

Os outros 50% não melhoram com a drenagem e requerem laparotomia logo após a colocação do dreno ou se recuperam do evento agudo, mas requerem exploração cirúrgica posteriormente para reparar uma estenose.²⁰ Outro resultado comum é que o local da drenagem gradualmente se torna uma fístula enterocutânea, eventualmente exigindo reparo cirúrgico eletivo. Recém-nascidos com PIE que pesam mais de 1.000 g geralmente são submetidos a laparotomia em vez de colocação de dreno.

Mais comumente, esses lactentes afetados têm uma única perfuração no íleo distal, com um intestino saudável. Essa perfuração pode ser tratada de 2 maneiras: 1) fechamento primário simples (geralmente adequado para pacientes hemodinamicamente estáveis) ou 2) um estoma temporário (uma opção mais segura para pacientes instáveis).

Os resultados para recém-nascidos com PIE estão relacionados principalmente ao seu grau de prematuridade e complicações associadas, e não à própria perfuração. Não foram encontradas diferenças nos resultados entre os pacientes submetidos apenas à colocação do dreno e os pacientes submetidos à laparotomia.²⁰

A ECN é uma das doenças gastrointestinais mais graves do período neonatal e apresenta uma ampla gama de apresentações clínicas. É caracterizada por isquemia intestinal global levando a danos na mucosa intestinal, invasão bacteriana da parede intestinal e sepse. É uma doença da prematuridade com incidência geral de aproximadamente 5% em recém-nascidos com menos de 30 semanas de gestação.²¹ Embora seja observada principalmente em bebês prematuros, aproximadamente 10% dos casos ocorrem em nascidos a termo.

Os pacientes a termo afetados tendem a ter condições pré-existentes que levam à hipoperfusão global, como doença cardíaca congênita ou sepse avassaladora. A fisiopatologia da ECN é desconhecida, mas a alta incidência observada em bebês prematuros sugere que a imaturidade da parede intestinal e o sistema imunológico desempenham um papel fundamental por meio de múltiplos mecanismos, incluindo produção prejudicada de mucina e permeabilidade excessiva das junções intercelulares.²²

Alterações na composição bacteriana do intestino estão claramente associadas à ECN, evidenciadas por uma maior incidência em recém-nascidos que receberam antibióticos por vários dias.²³ Outros fatores bem conhecidos associados à doença incluem tratamento com antagonistas H2, uso de leite não humano e administração enteral de medicamentos e fórmulas hiperosmolares.

Avanços no cuidado de bebês prematuros e medidas para prevenir ECN resultaram em uma diminuição da incidência nos Estados Unidos na última década. Entre esses estão o aumento da disponibilidade de leite humano pasteurizado, a diminuição do uso de antagonistas de H2 e o uso consciente de transfusões de sangue e antibióticos em prematuros.²⁵

A maioria dos casos de ECN ocorrem depois da segunda semana de vida nos recém-nascidos que recebem alimentação enteral. 

Alguns casos progridem rapidamente independentemente de qualquer intervenção e, em alguns casos, a progressão é interrompida por medidas médicas. Não existe um teste único que possa ser usado para confirmar o diagnóstico de ECN. Em vez disso, o diagnóstico é suspeito ou confirmado com base em vários achados clínicos, laboratoriais e radiológicos. Essa abordagem nos permite estabelecer os 3 estágios principais da ECN a seguir:

• Estágio I: suspeita de ECN
• Estágio II: ECN leve ou moderada definida
• Estágio III: ECN grave definitiva

Embora essa classificação originalmente descrita por Bell seja arbitrária e tenha sido modificada várias vezes, ela permite uma abordagem prática para cada caso.

Os estudos de imagem são fundamentais no diagnóstico e acompanhamento da ECN. As radiografias simples de abdome são o padrão-ouro para o diagnóstico, mas há um corpo crescente de literatura apoiando o uso da ultrassonografia abdominal. A dilatação intestinal é o primeiro sinal sugestivo de ECN.

Os achados que confirmam a doença, novamente no contexto clínico apropriado, são pneumatose dos intestinos, gás na veia porta e pneumoperitônio.

Os estudos ultrassonográficos podem mostrar alguns dos achados radiológicos, como ascite e pneumatose, mas também podem mostrar características adicionais do intestino lesado, como hipoperistaltismo, hipoperfusão, espessamento e adelgaçamento da parede intestinal. Neste ponto, no entanto, não há achados ultrassonográficos padronizados que sejam superiores às radiografias simples no diagnóstico de ECN ou que ajudem a determinar o momento ideal da intervenção cirúrgica.

Do ponto de vista cirúrgico, a ECN apresenta vários desafios. Pacientes com pneumoperitônio (estágio IIIb) requerem intervenção cirúrgica. Como na PIE, se o peso do paciente for inferior a 1.000 g, a abordagem inicial mais comum é a colocação de um dreno peritoneal para liberar o pneumoperitônio sob tensão, eliminar a competição entre a pressão abdominal e o diafragma e evacuar o intestino contido.

Alguns pacientes irão se recuperar gradualmente sem a necessidade de intervenção cirúrgica adicional, e alguns pacientes permanecerão doentes e necessitarão de exploração cirúrgica ou desenvolverão complicações pós-ECN que requerem reparo cirúrgico (por exemplo, fístula enterocutânea, estenose). Os pacientes que não melhoram dentro de 24 a 48 horas após a colocação do dreno requerem exploração cirúrgica, mas é importante informar à família que a mortalidade associada a esse procedimento é significativa.

Os parâmetros clínicos associados à ECN que podem ser usados ​​para determinar a necessidade de exame (independentemente do peso do paciente) são maior grau de acidose, aumento do suporte cardiorrespiratório, piora da coagulopatia, maior eritema ou coloração azulada da parede abdominal, entre outros. A decisão de negociar não deve ser tomada com base em um único parâmetro.

A justificativa para a necessidade de exploração cirúrgica e ressecção intestinal é que a isquemia (não necrótica) no tecido intestinal mantém o paciente em um ciclo vicioso de acidose profunda – sepse – comprometimento cardiovascular –hipoperfusão intestinal –acidose. Este círculo pode ser quebrado removendo o intestino isquêmico.

Os pacientes que apresentam pneumoperitônio e pesam mais de 1.000 g geralmente são submetidos a laparotomia exploratória em vez de colocação de dreno. Existem vários cenários clínicos potenciais no momento da laparotomia, variando de uma quantidade mínima de intestino comprometido a ECN totalis, caracterizado por necrose visível da maior parte do intestino delgado e do cólon. Casos com apenas uma quantidade mínima de intestino envolvido são geralmente tratados com ressecção do intestino necrótico e um estoma temporário.

A ostomia é removida várias semanas depois, assim que o paciente se recupera do evento agudo e retorna à nutrição enteral completa. É essencial obter estudos de contraste do intestino distal antes de fechar a ostomia para descartar estenose. Pacientes com NEC totalis apresentam um dilema ético. A ressecção total do intestino pode, de fato, levar a uma rápida melhora clínica, mas a morbidade e a mortalidade associadas à síndrome do intestino curto são notavelmente altas. Os pacientes afetados que sobrevivem têm uma internação hospitalar excessivamente longa e são propensos a hospitalizações múltiplas subsequentes, infecções recorrentes de linha central e insuficiência hepática.

A alternativa à ressecção de praticamente todo o intestino é fechar o abdome e fornecer cuidados paliativos no final da vida. Os casos de ECN total requerem uma conversa aberta entre a família, o cirurgião e a equipe de neonatologia antes de tomar decisões cirúrgicas irreversíveis.

Alguns casos desafiadores de ECN têm, no momento da laparotomia, evidência de isquemia (sem necrose franca) de uma grande quantidade de intestino que não se qualifica como ECN total, mas resultaria em perda intestinal significativa se a ressecção fosse realizada. Esses casos se beneficiam da cobertura temporária da parede abdominal e uma segunda laparotomia 24 horas depois. Durante este período, o intestino pode perfundir e melhorar, ou tornar-se totalmente necrótico.

Ao atrasar a operação, o cirurgião pode obter uma melhor compreensão de quanto intestino precisa ser removido. Outro desafio no manejo da ECN é se e quando realizar laparotomia exploratória na ausência de pneumoperitônio. Esses casos são, por definição, estágio IIIa. Como mencionado acima, não existe um teste único que diga à equipe cirúrgica quando operar e quando continuar a conduta expectante. A forma mais adequada de abordar esses casos é envolver-se no cuidado do paciente desde os estágios iniciais da doença.

Como regra geral, quando os parâmetros clínicos pioram apesar da terapia medicamentosa máxima, a cirurgia é indicada.

Por fim, há casos que no momento da avaliação inicial já se encontram em estado extremo e apresentam pneumatose difusa sugestiva de ECN total. Nesse cenário, se houver um nível razoável de suspeita, deve-se considerar evitar laparotomia desnecessária e cuidados paliativos no final da vida, principalmente se os bebês afetados forem extremamente prematuros.

Emergências abdominais cirúrgicas são comuns no ambiente hospitalar. Os médicos neonatais devem ser capazes de detectar os primeiros sinais de uma emergência abdominal e iniciar um plano de diagnóstico rápido e sistemático.

O envolvimento precoce da equipe cirúrgica também é de suma importância. Melhorias na qualidade dos estudos de imagem sempre resultarão em melhores resultados. Porém, nada substituirá o olhar clínico do médico que poderá estabelecer um plano diagnóstico rápido e adequado.

Tradução, resumo e comentário objetivo: Dra. María José Chiolo