Doença inflamatória intestinal

A doença inflamatória intestinal (DII) tem sido historicamente o termo aplicado à doença de Crohn (DC) e à colite ulcerativa (CU). O termo DII não classificada é usado para descrever certos casos em que a distinção entre os 2 diagnósticos não é claramente estabelecida.

Embora os termos DC, CU e DII não classificados continuem a ser aplicados de forma ubíqua, não é mais apropriado considerar essas patologias como doenças específicas com características, tratamentos, cursos clínicos e resultados claramente evidentes com base em dados descritivos de pacientes historicamente semelhantes.

Em vez disso, devem ser consideradas doenças inflamatórias imunomediadas (IMIDs) do trato gastrointestinal (GI), dignas de tratamento altamente individualizado e notáveis ​​por suas complicações imprevisíveis.

Com uma gama mais ampla de opções terapêuticas e um fenótipo de doença mais preciso, as abordagens personalizadas recentes alteraram significativamente o curso e melhoraram as perspectivas para pacientes que antes eram forçados a escolher entre as complicações de sua doença ou os efeitos adversos de suas terapias.

Por isso, Picararo e colaboradores (2023) realizaram uma revisão para condensar a atual compreensão da fisiopatologia da DII, sua epidemiologia evolutiva, os fundamentos da história e dos sintomas, a avaliação diagnóstica geral e a abordagem atual do tratamento, com progresso nas intervenções farmacológicas, dietéticas e cirúrgicas e reconhecendo os riscos e complicações concomitantes de cada uma.

A DII ocorre em uma pessoa geneticamente suscetível quando fatores ambientais desencadeiam uma resposta imune desregulada.

Atualmente, postula-se que fatores ambientais estão associados à alteração do microbioma intestinal ou disbiose.

A resposta sistêmica à disbiose intestinal inclui a estimulação de várias citocinas inflamatórias que podem ser específicas da DII ou associadas a outras IIMD, como psoríase, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil (AIJ) e talvez também outras doenças autoimunes.

> Base genética

A contribuição da variação genética para a DII varia de monogênica, na qual uma única variante genética causa a doença, à suscetibilidade genética, na qual uma ou mais variantes genéticas conferem risco de desenvolver a doença. A maioria das formas monogênicas atualmente identificadas ocorre nos primeiros 2 anos após o nascimento e são particularmente graves.

Crianças menores de 6 anos com DII são classificadas como tendo doença inflamatória intestinal de início muito precoce. Deve-se considerar que, mesmo nessa população jovem, a taxa de diagnóstico permanece baixa.¹ Durante a infância e adolescência, a arquitetura genética da DII se assemelha cada vez mais à dos adultos, com variantes de suscetibilidade desempenhando o papel mais importante.

A carga geral da contribuição genética entre pacientes mais jovens é, portanto, maior do que em adultos.² Embora isso possa explicar os fenótipos mais complicados e agressivos observados em crianças muito pequenas,^3,4 também oferece uma oportunidade para descobrir mecanismos moleculares que podem ajudar a identificar com precisão alvos para novas terapias médicas para pacientes de todas as idades.^5,6

O notável sucesso das terapias anti-fator de necrose tumoral-α (TNF-α) para DII revelou o papel descomunal que as células T desempenham no desenvolvimento e perpetuação da inflamação intestinal. A descoberta genética, no entanto, levou à identificação de subtipos moleculares da doença, como a via da interleucina (IL)-10R em células T reguladoras,⁶ vias autoinflamatórias e defeitos da barreira epitelial.⁷

Essas perturbações genéticas podem revelar o papel potencial de vias moleculares específicas nas formas de DII que não têm uma etiologia genética distinta. Além disso, a caracterização de IMIDs, incluindo AIJ e psoríase, está mudando de uma base focada em órgão (por exemplo, intestino, articulação, pele) para uma base molecular, com citocinas emergentes (por exemplo, TNF-α, IL-12, IL -23, IL-1) associada à expressão de doenças fenotípicas.⁸

> Contribuições ambientais, incluindo a influência da dieta

Apesar das influências dramáticas observadas nesses casos raros de DII adquirida geneticamente e da identificação de variantes de risco em grandes populações de pessoas com DII,⁹ a genética por si só pode explicar apenas uma pequena parte da incidência de DII.¹⁰ Fatores ambientais parecem ser necessários para causar a doença mesmo no hospedeiro geneticamente suscetível.

Na DII, o candidato ambiental mais provável é a dieta. Observou-se que as taxas de doenças entre imigrantes recém-introduzidos em dietas ocidentalizadas começam a imitar o ritmo do novo país de origem, com crianças recém-chegadas tendo taxas semelhantes às da população pediátrica existente.¹¹

Dietas ricas em gordura e proteína animal, bem como alimentos processados ​​com aditivos, estão associadas a um risco aumentado de desenvolver DII, embora identificar e isolar os itens específicos que aumentam o risco tenha sido um desafio.¹² Independentemente disso, o foco tem sido dietas ocidentais, especialmente o uso crescente de aditivos como emulsificantes, como uma causa suspeita.¹³ Esse foco maior na dieta está levando a um grande interesse na manipulação dietética como uma terapia potencial (ver abaixo).

> Microbiota

Acredita-se que a interface imunológica do ambiente mucoso tenha um mediador crítico: a microbiota intestinal.

O uso precoce e repetido de antibióticos está fortemente correlacionado com risco aumentado de DII e AIJ.¹⁴ Uma teoria afirma que o uso de antibióticos leva à disbiose e a uma resposta imune desregulada com estimulação de várias citocinas inflamatórias.

No entanto, é possível que essas crianças tenham uma predisposição subjacente à infecção junto com a desregulação imunológica existente (ou seja, os antibióticos refletem o risco de infecção em vez de contribuir para a patogênese). É provável que uma combinação de disbiose intestinal e desregulação imunológica leve ao desenvolvimento de DII, com um espectro ponderado de contribuição.

Em algumas crianças, como aquelas com etiologia monogênica, o distúrbio subjacente do sistema imunológico pode ser suficiente para levar à DII, enquanto em outras, os fatores ambientais que levam à disbiose intestinal são provavelmente necessários. Recentemente, houve exemplos de alterações genéticas subjacentes combinadas com composição microbiana alterada que aumentam o risco de desenvolver DC pediátrica.¹⁵

> Progressão inflamatória e dano intestinal

A inflamação na DII pode levar a danos intestinais irreversíveis, apesar do tratamento médico. Embora a DC e a CU provavelmente não sejam as entidades distintas anteriormente pensadas, existem características clínicas particulares que tendem a diferenciá-las. Na DC, qualquer parte do trato GI pode ser afetada, desde a cavidade oral até o ânus.

A CU pode se estender da mucosa interna para incluir a serosa intestinal circundante, e é essa extensão que é usada para classificar seu comportamento. Inicialmente é inflamatória, mas devido à sua natureza transmural, pode tornar-se estenosante (associada a fibrose) e finalmente penetrante (abscesso ou formação de fístula). No total, 25% dos pacientes com DC podem ter sua doença presente ou se estender para incluir doença perianal. A doença perianal pode envolver a formação de uma fístula que começa em qualquer parte da parede intestinal e depois progride para invadir a área perianal e os tecidos circundantes.

A colite ulcerosa está principalmente confinada ao cólon e, ao contrário da DC, que é transmural, é considerada uma doença da mucosa. A inflamação intestinal é caracteristicamente contínua, com a maior parte do intestino distal sempre envolvida, e o envolvimento varia de proctite ulcerativa isolada a pancolite. Embora a inflamação possa ocasionalmente ser observada no íleo (por extensão do ceco) e no estômago, o significado de tais achados é motivo de debate diagnóstico. A CU pode progredir para um estado refratário a medicamentos, no qual uma colectomia é a única opção para tratar a inflamação incontrolável.

Os pacientes diagnosticados com DII não classificada geralmente apresentam a maioria das características consistentes com CU, mas com algum elemento adicional potencialmente consistente com DC, como inflamação leve do íleo terminal ou aparente preservação do reto.

Em todo o mundo, a incidência e prevalência de DII em crianças e adultos estão aumentando, e isso parece estar correlacionado com a industrialização.

Os países industrializados ocidentais mostram historicamente as taxas mais altas, e os países em industrialização estão experimentando os aumentos mais rápidos nos últimos 30 anos. Além disso, como observado acima, as populações que migram para áreas do mundo mais industrializadas apresentam aumento de DII, tanto no grupo de migrantes quanto, em maior medida, em seus descendentes.

A incidência de DC pediátrica nos Estados Unidos (1,3-15,3 por 100.000 pessoas-ano) é semelhante à do Canadá (4,3-11,2) e da Europa Ocidental (2,1-15,3). A CU pediátrica também tem uma incidência semelhante nos Estados Unidos (0,5–4,0 por 100.000 pessoas-ano), Canadá (1,2–5,7) e Europa Ocidental (1,5–8,4).¹⁶ Um modelo sobre a evolução da epidemiologia da DII propõe 4 estágios: 1) aparecimento, 2) aceleração da incidência, 3) prevalência composta e 4) equilíbrio da prevalência, em que uma incidência estável é contrabalançada por uma baixa mortalidade.¹⁷ As populações adultas de alguns países industrializados parecem estar em o estágio de prevalência composta; no entanto, a população pediátrica parece ainda estar em uma fase de aceleração.¹⁶

Em muitas áreas do mundo, como partes da Ásia e da América Central e do Sul, as populações de DII estão surgindo e progredindo para uma incidência acelerada à medida que a industrialização avança.

> Apresentação clínica

Os principais sintomas da DII em crianças são dor abdominal e fadiga, e os sinais característicos incluem diarreia, hematoquezia, perda de peso e retardo de crescimento e puberdade (Tabela 1).

Qualquer um desses deve levantar a suspeita de DII, mas nenhum é necessário ou suficiente. Embora sejam mais específicos da natureza da DII como um distúrbio da imunidade da mucosa intestinal, a DII também produz um estado de inflamação sistêmica que pode causar febre e fadiga, bem como manifestações extraintestinais envolvendo as articulações (artralgia, artrite), olhos (uveíte, episclerite) e pele (rash psoriasiforme, eritema nodoso, pioderma gangrenoso) (Tabela 2).

O início pode ser súbito ou insidioso, o curso pode ser persistente ou intermitente. Pode remitir espontaneamente e reaparecer, com gravidade variável. A progressão dessas características clínicas pode fornecer informações sobre o fenótipo da DII subjacente. Por exemplo, diarreia sanguinolenta difusa, grave, incessante e progressiva por mais de 4 semanas sugere inflamação colônica (que pode ser decorrente de CU ou DC). A diminuição sutil ou significativa na velocidade de crescimento observada durante os exames de saúde, juntamente com a puberdade atrasada, seria consistente com DC.

No exame físico, a taquicardia pode ser evidente por desidratação ou anemia. Parâmetros de crescimento podem indicar lentidão ou perda de peso e baixa estatura. Uveíte ou episclerite podem ser observadas durante o exame oftalmológico, bem como lesões psoriásicas em qualquer parte do corpo da criança. Manifestações orais como úlceras aftosas e queilite são comuns.

O exame cardiopulmonar pode refletir doença sistêmica (como sopro de anemia crônica). Exame abdominal completo é necessário e deve focar em diagnósticos diferenciais. A inspeção para avaliar a distensão abdominal é importante quando há suspeita de obstrução parcial do intestino delgado. A palpação com sensibilidade localizada pode indicar envolvimento de certos segmentos intestinais, por exemplo, quadrante inferior direito e doença ileal terminal, ou região epigástrica/periumbilical e quadrante inferior esquerdo para colite.

A palpação e a percussão para avaliar hepatomegalia e doença hepatobiliar são importantes. Sensibilidade isolada no flanco pode ser um sinal de cálculos renais. Uma avaliação da maturidade sexual deve ser realizada para determinar o atraso da puberdade. Também um exame conjunto direcionado para distinguir artralgia e artrite. Um exame completo da pele pode detectar manifestações dermatológicas, particularmente a psoríase.

O exame da parte anterior das pernas pode revelar eritema nodoso ou pioderma gangrenoso. Finalmente, a inspeção perianal cuidadosa é importante, especialmente em adolescentes, que podem evitar discutir achados relevantes. Um exame retal digital completo pode ser necessário, dependendo dos achados e da história. Se estiver claro que a criança está prestes a se submeter a uma colonoscopia, o exame de toque retal pode ser adiado até que possa ser realizado sob anestesia. Um acompanhante deve estar presente na sala para exame das áreas genital e perianal.

> Diagnóstico diferencial e etiologias sobrepostas

Quando a DII faz parte do diagnóstico diferencial, é importante que a avaliação diagnóstica seja realizada com agilidade. A inflamação intestinal deve ser considerada um assunto sério que requer avaliação e tratamento imediatos.

A colite fulminante tem um diagnóstico diferencial generalizado que requer avaliação urgente e tratamento adequado. Os pacientes que apresentam a condição estão gravemente doentes ou prestes a ficar gravemente doentes e podem apresentar todos ou muitos dos seguintes sintomas: febre, calafrios, náusea e/ou vômito, inchaço e sensibilidade abdominal. Sua avaliação provavelmente revelará leucocitose, anemia, desidratação e desequilíbrio eletrolítico. O processo pode progredir rapidamente e ser fatal.

Os pacientes correm risco de perfuração e a consulta cirúrgica deve ser realizada na admissão ou o mais rápido possível.

O diagnóstico diferencial inclui perfuração colônica, síndrome hemolítico-urêmica, enterocolite de Hirschsprung e infecções (incluindo Clostridioides difficile, Escherichia coli toxigênica, E. coli enteroinvasiva, Salmonella, Shigella, Campylobacter e citomegalovírus). A colite aguda grave pode aumentar o risco de eventos tromboembólicos e anticoagulação preventiva é amplamente utilizada em pacientes hospitalizados com esta condição.

A outra apresentação aguda que requer avaliação de emergência é a criança com dor no quadrante inferior direito. A história pode sugerir um início agudo ou relativamente agudo. A apendicite aguda, assim como a perfuração do apêndice, faz parte do diagnóstico diferencial.

O exame físico pode ser positivo para dor no quadrante inferior direito ou pode revelar uma massa. A última pode ser um abscesso, resultante de um apêndice rompido ou DC perfurante, ou alças aderentes de intestino inflamado. Exames de imagem imediatos e consulta médico-cirúrgica apropriada geralmente esclarecem o processo da doença.

Além das situações de emergência mencionadas acima, a avaliação da DII deve prosseguir rapidamente, com avaliações laboratoriais, de imagem e endoscópicas e colonoscópicas, idealmente dentro de 2 semanas.

> Avaliação diagnóstica e caracterização da doença

Em uma criança com suspeita de DII, a avaliação inicial deve incluir exames de sangue e fezes.

É fundamental a realização de hemograma completo com contagem diferencial (anemia, leucocitose, trombocitose), painel metabólico básico, painel de função hepática (hipoalbuminemia), nível de proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação (Tabela 1). A necessidade de exames de sangue adicionais deve ser avaliada com base na contagem diferencial.

Estudos adicionais podem esclarecer a presença ou ausência de doença celíaca (transglutaminase tecidual IgA e IgA sérica), bem como doença da tireoide (tirotropina, tiroxina livre). Testes de fezes também devem ser realizados para gastroenterite infecciosa (painel de reação em cadeia da polimerase GI ou cultura de fezes, ovos e parasitas, toxina C. difficile), bem como para um marcador específico de inflamação, calprotectina fecal.

Se o diagnóstico diferencial incluir uma probabilidade razoável de DII, a tuberculose deve ser excluída com um exame de sangue apropriado ou teste cutâneo de tuberculina. A exclusão da tuberculose latente também facilitará o início de qualquer terapia associada à redução da função imunológica.

Os procedimentos padrão-ouro para o diagnóstico de DII são ileocolonoscopia com biópsia e endoscopia digestiva alta com biópsia.

A ileocolonoscopia fornecerá uma caracterização endoscópica do cólon e do íleo terminal, que geralmente é suficiente para distinguir a DC da CU. Ulcerações, congestão, eritema, exsudatos e/ou estenoses no íleo terminal são consistentes com DC, assim como ulcerações profundas e descontínuas no cólon.

Eritema contínuo, congestão, ulcerações e exsudatos no cólon começando distalmente a partir do reto são consistentes com CU, e ocasionalmente há uma demarcação nítida entre intestino inflamado e não inflamado. A biópsia de áreas afetadas específicas é importante, assim como as biópsias aleatórias de intestino aparentemente saudável que são realizadas para avaliação histológica.

Isso é mais verdadeiro para o reto e o íleo terminal. Amostras de tecido demonstrando inflamação ativa e características de cronicidade são consistentes com o diagnóstico de DII quando lesões endoscópicas características estão presentes. A endoscopia digestiva alta é realizada em crianças para avaliar doenças do trato gastrointestinal superior que podem ser mais sugestivas de DC e para avaliar diagnósticos alternativos, como doença celíaca e doença gastrointestinal eosinofílica.

Para completar a caracterização da DII, a imagem é realizada com 2 objetivos principais: 1) avaliar o envolvimento intestinal além do escopo da endoscopia digestiva alta e ileocolonoscopia e 2) determinar se há doença penetrante ou estenosante (Tabela 3). A enterografia por ressonância magnética (MRE) inclui imagens do abdome e da pelve. É um estudo longo que também requer injeção intravenosa e ingestão oral de grande volume de material de contraste. É a modalidade de imagem mais completa e confiável para DII.

Tem limitações de uso em crianças pequenas (<6 anos de idade) devido à sua incapacidade de permanecer imóvel durante o longo período do estudo. A tomografia computadorizada (TC) abdominal deve ser evitada, quando possível, devido à sua alta exposição à radiação, embora seja rápida e acessível e seja importante se for necessária uma determinação urgente de patologia intra-abdominal. A ultrassonografia intestinal pode fornecer informações úteis quando os métodos de imagem padrão não estão disponíveis. A ultrassonografia não fornece a medida da avaliação da ERM.

Outra avaliação inclui um raio-x da mão para determinar a idade óssea. Isso pode ajudar a caracterizar a natureza de qualquer atraso de crescimento existente e pode fornecer uma sensação de urgência se o potencial de crescimento determinado pela idade óssea for severamente limitado. A densitometria óssea fornece uma avaliação da saúde óssea, mas não é realizada de forma consistente.

Além da avaliação descrita acima, a colaboração entre as especialidades é importante para uma avaliação completa do paciente com suspeita de DII. O envolvimento cutâneo, ocular ou articular pode ser avaliado através de encaminhamentos para dermatologia, oftalmologia ou reumatologia, respectivamente, e a consulta de imunologia é frequentemente realizada se houver suspeita de um defeito imunológico subjacente, especialmente em crianças diagnosticadas antes dos 6 anos de idade. A avaliação endocrinológica deve ocorrer no cenário de problemas inexplicados ou falha significativa do crescimento relacionada à DII.

> Metas dos cuidados e objetivos do tratamento

O objetivo natural de qualquer tratamento para uma criança com DII é ajudar a restaurar sua saúde. Embora isso possa parecer óbvio, pode ser enganoso. Os padrões para ajudar a refinar um endpoint clínico evoluíram de “avaliações médicas globais” para índices clínicos de resultados relatados pelo paciente, com um foco crescente na experiência da doença e seu efeito no paciente.

Dois índices em crianças, o Índice de Atividade da Doença de Crohn Pediátrica e o Índice de Atividade da Colite Ulcerativa Pediátrica, desempenharam um papel importante em ensaios clínicos e no avanço do tratamento de crianças com DII. O primeiro¹⁸ inclui elementos da história (por exemplo, dor abdominal, frequência das fezes), exame físico e crescimento e valores laboratoriais (hematócrito, albumina, velocidade de hemossedimentação), e o segundo¹⁹ contém apenas sintomas subjetivos (número de evacuações, grau de sangue nas fezes, consistência das fezes, etc.). Novos resultados relatados pelo paciente para DC e UC estão no horizonte. Sua importância está em ajudar a reconhecer a "remissão clínica", um ponto final que indica que a criança está se sentindo completamente bem.

Embora a remissão clínica seja primordial, é um resultado subjetivo e insuficiente para determinar o verdadeiro controle da doença. Se deixado sozinho, pode não capturar toda a extensão da atividade da doença em andamento, resultando potencialmente em progressão da doença e danos intestinais irreversíveis. Com o desenvolvimento de tratamentos eficazes nos últimos 25 anos, o objetivo atual para as crianças é a "cura da mucosa", um conceito que continua a evoluir, mas que envolve essencialmente a resolução da inflamação intestinal conforme determinado por avaliação objetiva.

Atualmente, o principal método de avaliação da doença é a avaliação endoscópica, sendo a remissão endoscópica uma meta de tratamento aceitável. A ausência de inflamação histológica é denominada "remissão profunda". Exames laboratoriais, como marcadores inflamatórios séricos, proteína C-reativa, velocidade de hemossedimentação e marcador inflamatório fecal calprotectina, são desfechos intermediários importantes, mas insuficientes para documentar a verdadeira cura.

O objetivo da remissão por imagem, conforme demonstrado pela ERM, está surgindo e, na prática clínica, é mais frequentemente individualizado (por exemplo, em uma criança com inflamação transmural no momento do diagnóstico, a resolução da inflamação transmural é um objetivo importante da terapia). A restauração de uma trajetória de crescimento normal, bem como a progressão através da puberdade, são metas de tratamento críticas e sensíveis ao tempo em crianças com crescimento ou atraso puberal.

Opções realistas de tratamento para DII incluem injeções, infusões, possível hospitalização, procedimentos invasivos e cirurgia, todos com efeitos adversos conhecidos e desconhecidos que podem afetar a qualidade de vida dos pacientes de maneira diferente.

Com a atenção voltada para as implicações de um novo diagnóstico de uma doença crônica grave, é importante não deixar de garantir a proteção vacinal para crianças com DII. No momento do diagnóstico da DII, deve ser realizada uma revisão do estado vacinal e as imunizações devem ser atualizadas o mais rápido possível. Isso nem sempre é viável, especialmente se a medicação imunossupressora for iminente.

A tomada de decisão compartilhada é a pedra angular da medicina pediátrica, e os avanços nas opções de tratamento da DII proporcionaram oportunidades crescentes para as equipes médicas apoiarem crianças e famílias na tomada de decisões alinhadas com seus valores e preferências.²³ Assim, o processo geral envolve a troca livre de informações, determinando os valores e preferências do paciente e da família e a experiência fornecida pela equipe médica, ponderando os benefícios e riscos de todas as abordagens aceitáveis ​​. À medida que o plano de tratamento é executado, a criança, a família e a equipe médica podem sentir-se seguros em sua decisão mútua, sabendo que é sempre aconselhável uma reavaliação periódica e estando preparados para fazer modificações no plano conforme necessário.

> Medicamentos

Por muitos anos, o campo DII carecia de ensaios clínicos confiáveis ​​para examinar a eficácia de vários medicamentos. Os testes de tratamento medicamentoso resultaram em algum progresso na compreensão de quais medicamentos usar e como usá-los adequadamente. No entanto, as crianças são amplamente excluídas desses ensaios e as estratégias de tratamento podem refletir abordagens de doenças de adultos, além de estudos limitados e experiências anedóticas em crianças. As descrições de alguns dos medicamentos mais comumente usados ​​estão listadas na Tabela 4.

O tratamento médico consiste em 2 fases: a indução inicial da remissão da doença e depois a manutenção dessa remissão.

A manutenção da remissão requer acompanhamento regular para garantir a remissão duradoura da doença. Os corticosteroides são usados ​​para tratar inflamações indiscriminadamente na medicina pediátrica; no entanto, eles permanecem drogas de indução importantes para CU e, em menor grau, DC. Esses fármacos não atingem a cicatrização intestinal, mas podem melhorar o controle da inflamação. Na CU, a classe alvo mais antiga de drogas, os ácidos 5-aminossalicílicos, são drogas orais eficazes e seguras para pacientes com formas leves a moderadas de CU como agentes de indução e manutenção.

A utilidade da classe de drogas conhecidas como imunomoduladores diminuiu devido à eficácia superior e ao perfil de segurança das terapias anti-TNF-α. A 6-mercaptopurina e azatioprina são medicamentos de manutenção para DC e CU que não são mais recomendados devido ao aumento do risco de câncer.

Os medicamentos biológicos tornaram-se o pilar do tratamento para DC grave e CU. As drogas anti-TNF infliximabe e adalimumabe são eficazes tanto na indução quanto na manutenção. Os novos agentes anti-IL-12/23 (ustekinumab) e anti-integrina (vedolizumab) ainda não são terapias de primeira linha em crianças, mas a experiência inicial é promissora.

Recentemente, os inibidores de JAK de moléculas pequenas estão mostrando sucesso crescente na DII em adultos, mas as considerações de segurança continuam sendo uma área de estudo incompleta que pode limitar sua ampla adoção em crianças. Finalmente, os antibióticos têm desempenhado um papel fundamental no tratamento da DII, incluindo o tratamento de abscessos intra-abdominais e gastroenterite infecciosa recorrente, a modulação da disbiose e como terapia adjuvante de curto prazo.

> Mudanças dietéticas

O papel das intervenções dietéticas terapêuticas é atualmente de interesse crescente. As intervenções dietéticas há muito têm um papel central no manejo da DII em crianças. No nível mais básico, as crianças correm o risco de desnutrição e, portanto, podem necessitar de reposição nutricional. Quando os corticosteróides e os ácidos 5-aminossalicílicos eram as únicas opções médicas, a administração de dietas com fórmula definida tornou-se um pilar para o tratamento de deficiências nutricionais em muitos pacientes com DII e frequentemente para ajudar a controlar os sintomas associados ao consumo de dietas regulares.

A associação de dietas apenas com fórmula e cura intestinal abriu o campo da manipulação dietética como uma abordagem de tratamento primário.²⁴ O conceito de nutrição enteral única emergiu e se tornou uma modalidade de tratamento primário para DC pediátrica na Europa²⁵ e teve adoção moderada nos Estados Unidos.²⁶ Os mecanismos reais responsáveis ​​pelas respostas terapêuticas relatadas são incertos, embora estudos iniciais tenham apontado para a alteração da microbiota intestinal.²⁷

A viabilidade limitada de uma dieta apenas com fórmula levou a regimes enterais modificados, combinando dieta com nutrição enteral parcial e a exploração de dietas de eliminação como possíveis opções de tratamento. A Dieta de Carboidratos Específicos e a Dieta de Exclusão CE, bem como a Dieta Mediterrânea, contêm elementos para reduzir aditivos alimentares, diminuir produtos de origem animal e limitar grãos refinados enquanto aumenta frutas e vegetais.

O potencial papel terapêutico da dieta ainda não foi claramente delineado.^28,29,30 Seguir uma abordagem dietética em circunstâncias em que o tratamento médico é a escolha ideal continua sendo um desafio, em parte devido às limitações da pesquisa clínica robusta sobre a terapia dietética. O risco de progressão da doença enquanto se espera que qualquer terapia seja mais eficaz deve ser cuidadosamente avaliado tanto pela equipe de tratamento quanto pela criança e família.

Buscar tratamento dietético requer uma equipe especializada e dedicada, incluindo um nutricionista especializado em DII. Este profissional deve estar familiarizado com os sinais, sintomas, complicações e tratamentos relacionados à DII.

> Terapia microbiana

A modificação da microbiota intestinal continua sendo uma abordagem terapêutica antecipada. O transplante microbiano fecal, no qual as fezes do doador são entregues no lúmen intestinal do paciente, tornou-se um tratamento bem estabelecido para C. difficile recorrente em adultos e crianças, incluindo aqueles com DII.³¹ O uso de transplante microbiano fecal especificamente para DII no ausência de C. difficile, no entanto, permanece sob investigação, e alguns estudos em adultos com CU parecem promissores.

> Cirugia

A cirurgia tem um papel fundamental no tratamento da DII em 3 áreas principais:

1. Emergências/complicações urgentes (por exemplo, perfuração).
2. Danos intestinais irreversíveis (por exemplo, estenose fibrótica).
3. Doença grave e persistente, refratária ao tratamento médico.

Doença de Crohn: a intervenção cirúrgica é geralmente justificada para obstrução intestinal (geralmente como resultado da progressão da doença para formação de estenose) e perfuração, muitas vezes resultando em fístulas destrutivas. Quando há doença distal que não responde ao tratamento médico, o desvio do fluxo fecal com a criação de um estoma temporário ou permanente pode ser uma abordagem terapêutica bem-sucedida. A remoção cirúrgica de doença resistente pode ser um tratamento eficaz para sangramento controlado inadequadamente ou falha de crescimento com ou sem atraso puberal.

Estudos de coorte multicêntricos estimaram que o risco de cirurgia em crianças com DC é de 9% aos 5 anos e 26% aos 10 anos, com a maioria das cirurgias ocorrendo nos primeiros 3 anos após o diagnóstico.^32,33 Pacientes diagnosticados em idade avançada, apresentavam doença mais grave, doença estenosante ou doença penetrante e estavam todos predispostos à cirurgia, e a gravidade no momento do diagnóstico foi um preditor independente de cirurgia precoce. Em conjunto, a cirurgia é difícil de prevenir quando a doença grave está presente. Um fator crítico na prevenção de complicações intestinais da DC é iniciar o tratamento eficaz precocemente, antes que danos intestinais significativos se acumulem.

Quando a cirurgia se torna uma opção para crianças com DC, o potencial de recorrência pós-operatória deve ser discutido precocemente com o paciente e a família. Embora a maioria das intervenções cirúrgicas envolva a ressecção do intestino afetado, a cirurgia não é uma cura para a DC. Antes do uso generalizado de biológicos, as taxas de recorrência para DC sintomática após a cirurgia inicial foram relatadas como 17% em 1 ano, 38% em 3 anos e 60% em 5 anos. Dados em adultos sugerem que o uso pós-operatório de biológicos pode diminuir o risco de recorrência da doença, mas isso ainda precisa ser esclarecido em crianças.

Colite ulcerativa: geralmente envolve uma colectomia, ou seja, a remoção do órgão doente. Ao contrário da DC, na CU todo o fardo da doença é removido, o que em alguns pode ser considerado curativo. Embora a potencial “cura” cirúrgica possa parecer atraente, o curso pós-colectomia pode ser muito traumático, especialmente no paciente com CU recém-diagnosticada que estava completamente bem semanas ou meses antes da apresentação.

Na faixa etária pediátrica, aproximadamente 10% a 15% das crianças com CU apresentarão doença fulminante aguda. Esses geralmente têm uma aparência tóxica e estão muito doentes. Na pendência de tratamento médico agressivo, a consulta cirúrgica é necessária com urgência. Antes do uso generalizado de medicamentos anti-TNF-α, estudos prospectivos multicêntricos mostraram que o risco de colectomia pode chegar a 19% no primeiro ano de diagnóstico para crianças que apresentam doença grave desde o início.³⁴ Esses números decepcionantes deram a pressionar pelo uso precoce de terapia anti-TNF-α intravenosa em altas doses; no entanto, mesmo durante a era anti-TNF-α, embora as taxas de colectomia pareçam ser mais baixas, estima-se que 13% a 14% das crianças com CU irão necessitar de colectomia dentro de 5 anos após o diagnóstico.^35,36

Se a cirurgia for necessária em um cenário de emergência, especialmente se a criança estiver tomando corticosteróides em altas doses e agentes imunossupressores, os cirurgiões provavelmente preferirão a remoção do cólon com retenção do coto retal distal (bolsa de Hartmann) e desvio da ileostomia terminal. Uma proctectomia completa é realizada em uma segunda cirurgia. Para alguns pacientes, o retorno a uma vida “normal” com uma ileostomia é um alívio bem-vindo de uma experiência de doença aguda e com risco de vida. Para outros, viver com uma ostomia é uma experiência aterrorizante e psicologicamente desgastante. A consulta profissional com um especialista em saúde mental infantil pode ser fundamental para o retorno bem-sucedido da criança (e da família) à vida normal. Para intervenção cirúrgica não emergencial na CU, uma proctocolectomia completa pode ser realizada na cirurgia inicial.

A cirurgia reconstrutiva que leva à continência fecal-retal é um procedimento eletivo, com o tempo determinado pela recuperação completa vários meses ou mesmo anos após a colectomia. O atual procedimento restaurador de última geração é a construção de uma anastomose anal com bolsa ileal (bolsa em J). O termo J-pouch refere-se à forma final de construção cirúrgica da bolsa a partir do intestino delgado remanescente, que é anastomosado à manga remanescente de tecido retal ou ao canal anal. Na maioria das circunstâncias, a cirurgia restauradora na CU pediátrica é realizada em etapas, com a etapa final incluindo a desmontagem da ileostomia. O objetivo é restaurar ou manter a continência retal com hábitos intestinais aceitáveis ​​e uma frequência de evacuação de 3 a 6 evacuações por 24 horas. As ileostomias permanentes são geralmente consideradas operações de último recurso e a anastomose ileoanal direta (reta) raramente é realizada atualmente.

Pacientes com colite extensa e prolongada têm risco aumentado de carcinoma colorretal.

Embora haja alguma incerteza sobre o risco exato, existe um consenso generalizado de que, após 8 a 10 anos de doença colônica, os pacientes devem fazer uma colonoscopia de vigilância anual. O câncer de cólon é raro na população pediátrica, mas a vigilância colonoscópica é indicada após 8 anos de doença.

Os tratamentos mais novos e eficazes para DII são caros. As restrições financeiras impostas ao processo de tomada de decisões de tratamento pela indústria de cuidados de saúde (principalmente seguradoras) discriminam as crianças e aumentam a carga e as responsabilidades daqueles que as tratam.⁴²

O foco na suspeita precoce, diagnóstico e tratamento eficaz de crianças com DII é essencial. Esperar pela progressão da doença e complicações iminentes antes de usar os melhores tratamentos é inaceitável. A diligência e a persistência da comunidade de DII, incluindo pacientes, familiares, médicos e pesquisadores, promoverão os cuidados com DII por meio de avanços em pesquisas e prestação de cuidados centrados no paciente.

Tabela 1. Avaliação para DII

Tabela 2. Associações e manifestações extra intestinais da DII

Tabela 3. Complicações intestinais da DII

Tabela 4. Tratamento farmacológico para DII