À medida que as tecnologias evoluem e os exames de imagens se tornam disponíveis, o uso da ressonância magnética no pronto-socorro está aumentando. Muitas vezes, acredita-se que essa modalidade de teste tenha sido subutilizada devido à sua disponibilidade limitada.

Dados recentes sugeriram que os EUA têm a maior utilização de ressonância magnética no mundo e o segundo maior número de scanners de ressonância magnética per capita, depois do Japão. Com a melhoria contínua da MRI, é essencial entender quando seu uso no pronto-socorro é apropriado.

> Acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório

Ao escolher uma modalidade de imagem para suspeita de ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), o velho ditado "tempo é essencial" deve determinar qual modalidade de imagem será selecionada.

A sensibilidade média da ressonância magnética para detectar lesão isquêmica aguda é de 93%, enquanto a sensibilidade da tomografia computadorizada (TC) dentro de 12 horas após o início é de 73-87%. A TC de crânio sem contraste tem sensibilidade de 12% para AVC com menos de 3 horas de evolução.

A angiotomografia tem sensibilidade de 83,2% e especificidade de 95% na avaliação do AVC agudo. Em relação à essa patologia, a TC tem uma sensibilidade de 82% e nenhuma diferença significativa entre os pacientes assim estudados até 6 horas após o início dos sintomas em comparação com aqueles que realizaram o estudo após 6 horas. Isso o torna uma ferramenta inestimável no estudo. Ao decidir entre essas modalidades de imagem em um ambiente sensível ao tempo, muitos fatores devem orientar a tomada de decisão, incluindo a facilidade de acesso e o tempo necessário para obter os resultados da imagem.

Na maioria dos casos, a ressonância magnética para um paciente com AVC provavelmente será obtida durante a hospitalização do paciente e não deve atrasar o tratamento e a intervenção no pronto-socorro.

> Trombose do seio venoso cerebral (TSVC)

A TSVC é causada por um trombo que obstrui o fluxo sanguíneo das veias cerebrais e/ou do seio dural. Essa falta de fluxo sanguíneo pode levar a um derrame. A oclusão do seio dural pode causar diminuição da absorção do líquido cefalorraquidiano e, portanto, aumento da pressão intracraniana.

Quando a TSVC está em dúvida, o uso combinado de RM e venografia por RM é o método de avaliação preferido que substituiu a arteriografia endovascular mais invasiva e a angiografia por subtração digital venosa. Embora a ressonância magnética venosa seja a modalidade de imagem de escolha, ela não está disponível universalmente. A venografia por TC está mais amplamente disponível e fornece resultados comparáveis, com uma sensibilidade de 95-100%. No entanto, deve-se notar que os dados são baseados em estudos com amostras pequenas. A sensibilidade da RMN venosa com imagens ponderadas em T2 é de 90%.

A escolha da modalidade de imagem provavelmente dependerá da disponibilidade de ambos.

> Compressão não infecciosa da medula espinhal

A compressão da medula espinhal pode se apresentar de várias maneiras, desde lesões traumáticas com compressão de fragmentos ósseos até compressão por tumores ou contusões. Quando há suspeita de compressão neoplásica da coluna vertebral, a RM pode identificar metástases na coluna vertebral em pacientes nos quais as radiografias, TC e cintilografia óssea não foram reveladoras.

Os sintomas que podem indicar a necessidade de uma ressonância magnética incluem dor nas costas de início agudo ou piora da dor crônica nas costas combinada com sinais de alerta, como fraqueza nos membros, sinal de Lhermitte, hiperreflexia e incontinência intestinal ou vesical.

A imagem padrão-ouro para o diagnóstico de mielopatia espondilótica e compressão metastática da medula espinhal é a ressonância magnética com gadolínio, que tem sensibilidade de 93% e especificidade de 97%.

O estudo inicial de escolha para suspeita de lesões ósseas na coluna é a TC sem contraste. As regras de decisão clínica, como a regra canadense da coluna C ou o estudo nacional de utilização de radiografia de emergência, podem ajudar a informar a decisão de obter imagens da coluna cervical. Se a imagem no cenário do trauma for clinicamente indicada, a TC sem contraste é a modalidade de primeira linha, pois é altamente sensível para identificar lesões ósseas.

A TC da coluna cervical tem sensibilidade de 90,9% e especificidade de 100%. Para a coluna toracolombar, a TC tem sensibilidade geral de 98% e especificidade de 97%.

A ressonância magnética é menos sensível e específica para lesões ósseas traumáticas agudas, com sensibilidade de 76% para linhas de fratura. O tempo de obtenção da ressonância magnética também inviabiliza seu uso em situações traumáticas agudas. Sua utilidade no trauma raquimedular reside na avaliação de lesões de tecidos moles que não são bem avaliadas pela TC.

A SCE ocorre devido à compressão das raízes nervosas sacrais e lombares dentro do canal vertebral inferior, resultando em isquemia ou infarto do tecido nervoso. Frequentemente, esta condição se apresenta com disfunção intestinal ou vesical e anestesia em sela. É um diagnóstico clínico, mas deve ser realizada uma ressonância magnética com contraste de emergência, que é o teste diagnóstico de escolha para avaliar as possíveis causas subjacentes da síndrome, uma vez que é uma emergência cirúrgica.

Em última análise, se a obtenção da ressonância magnética resultar em atraso no atendimento, é prudente discutir o plano de tratamento com a neurocirurgia enquanto se aguarda o resultado da imagem.

Ao avaliar a estenose espinhal, que é uma possível causa de SCE, a sensibilidade da ressonância magnética é de 81-97% e a sensibilidade da mielografia é de 67-78%. Se o paciente não puder ser submetido à RM (por intolerância, dispositivos metálicos implantados, etc.), uma alternativa é a mielografia por TC. Se essa puder causar um atraso no atendimento, a TC pode ser usada (embora sua sensibilidade e especificidade sejam limitadas na identificação de causas de SEC).

Para identificar uma hérnia de disco e estenose do canal vertebral, a TC tem sensibilidade de 77% e 87%, respectivamente e especificidade de 75% para ambas as condições. Embora não seja a modalidade ideal, uma imagem rápida de TC pode fornecer ao neurocirurgião consultor informações vitais enquanto se aguarda uma modalidade mais definitiva.

A mielografia por TC geralmente é realizada por um radiologista e envolve a injeção de material de contraste no canal espinhal durante a geração de imagens. É provável que seja realizado em pacientes internados, pois é um exame que requer coordenação entre pessoal especializado e o radiologista. Se a imagem pode causar um atraso no atendimento, a avaliação do cirurgião de coluna deve ser procurada.

As imagens de raios-X têm baixa sensibilidade e especificidade, 43-75% e 75-83%, respectivamente. Durante as primeiras 2 semanas após o início da infecção, até 80% dos pacientes com osteomielite apresentam radiografias normais. A sensibilidade e especificidade da TC com contraste para osteomielite é de 67% e 50%, respectivamente.

Embora a ressonância magnética seja mais cara que a TC, um estudo recente descobriu que o uso de protocolos rápidos de ressonância magnética para AVC agudo no pronto-socorro resultou em uma redução de 18,7% no custo direto total e em uma redução de 17% na duração da hospitalização.

Considerações logísticas a serem levadas em consideração ao determinar se uma ressonância magnética deve ser realizada no pronto-socorro incluem o tempo necessário para obter o estudo e o fato de que a técnica pode exigir que o paciente deixe o departamento, o que pode não ser aconselhável se o paciente estiver instável, e pode acentuar as limitações da equipe de emergência. A capacidade do paciente de tolerar o estudo também deve ser considerada.

A claustrofobia pode aumentar sua ansiedade, dificultando a obtenção das imagens. Enquanto os pacientes passam por ressonância magnética, eles podem necessitar de sedação, analgesia, ansiolíticos e até mesmo anestesia. Isso geralmente não é prático no cenário de emergência. Outra consideração é a constituição corporal do paciente, já que o tamanho da abertura da ressonância magnética é tipicamente entre 60 e 80 cm de largura e o peso máximo do paciente para a mesa de ressonância magnética é tipicamente entre 250 e 300 kg.

Implantes, como articulações artificiais, bombas de insulina ou neuroestimuladores, podem impedir o uso de ressonância magnética. Note-se que os implantes fabricados nas últimas 3 décadas são feitos com material não ferromagnético e geralmente são rotulados como "seguros para ressonância magnética". Isso significa que, para obter a imagem, devem ser atendidas condições específicas de exame. Na maioria das vezes é devido à presença de um componente fracamente ferromagnético do implante. Esses cenários requerem coordenação com o departamento de radiologia, consultores e fabricantes. Apesar dos rótulos de segurança, o aquecimento do metal ainda pode causar ferimentos, incluindo queimaduras e dor.

Em pacientes com nível de consciência alterado ou que não respondem, recomenda-se a obtenção de uma radiografia simples antes da ressonância magnética para descartar a presença de corpos estranhos metálicos, implantes ou outros dispositivos.

As diretrizes práticas atuais para ressonância magnética sem contraste não recomendam considerações especiais durante a gravidez, pois nenhuma literatura atual mostrou efeitos negativos no desenvolvimento fetal.

A MRI com contraste de gadolínio durante a gravidez foi associada a um risco aumentado de condições cutâneas, reumatológicas, inflamatórias ou infiltrativas no recém-nascido, bem como a natimortos e mortes neonatais. Em comparação, a TC durante a gravidez resulta em um risco aumentado de câncer para o feto devido aos efeitos teratogênicos da radiação ionizante.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti