Fatores de risco para sufocamento e morte inexplicável em crianças

Em 2019, aproximadamente 3.400 famílias nos Estados Unidos sofreram a perda devastadora de um bebê devido à morte no berço, incluindo mortes por asfixia acidental e estrangulamento na cama, síndrome da morte súbita infantil (SIDS) e causas desconhecidas.¹ Explicar por que e como essas as mortes ocorrem é um desafio já que muitas vezes ocorrem durante o sono e são eventos não presenciados.²

O modelo de risco triplo teoriza que SIDS ocorre quando 3 fatores convergem:

1. um período crítico do desenvolvimento do bebê,
2. gatilhos ambientais exógenos ou "estressores", como estômago ou posição de lado para dormir, e
3. vulnerabilidade fisiológica intrínseca no bebê, como sistemas cardiorrespiratórios ou de excitação imaturos.^3,4

O Modelo de Risco Triplo tem guiado a pesquisa de SIDS desde a década de 1990. Estudos observacionais alinhados com esta teoria identificaram a idade de pico de vulnerabilidade de SIDS (2 a 3 meses) e os fatores de risco mais associados (por exemplo, posição não supina, exposição à fumaça do tabaco, roupa de cama macia ou solta, compartilhamento de superfície).^5–12 Além disso, estudos de caso-controle de ambientes de sono inseguros são a base para campanhas globais de redução de SIDS, incluindo a Safe to Sleep Campaign (anteriormente Back to Sleep)¹³ nos Estados Unidos.

A sufocação acidental em um ambiente de sono, que também ocorre repentinamente, é causada pela obstrução das vias aéreas devido a roupa de cama, sobreposição ou aprisionamento entre objetos, mas é difícil diferenciá-la da SIDS porque nenhum dos dois possui biomarcadores e a determinação da causa da morte depende em grande parte extensão nas descobertas da investigação da cena.^14,15

A compreensão do risco de engasgo relacionado ao sono é limitada pela falta de informações sobre o ambiente do sono em algumas análises de dados de registros vitais anteriores^16,17 e pelo uso limitado de grupos de comparação em outros estudos. ^18-23 Além disso, muito poucos estudos de caso-controle de SIDS foram publicados nos últimos 20 anos.^{7,9,18,24–29}

Para melhorar a compreensão e informar as estratégias de prevenção, Parks e colaboradores (2023) conduziram um estudo de caso-controle. Eles examinaram a associação entre práticas inseguras de sono infantil e mortes súbitas de bebês (asfixia relacionada ao sono e causas inexplicáveis, incluindo SIDS).

Os autores conduziram um estudo de caso-controle de base populacional para examinar os fatores de risco para mortes infantis inexplicáveis ​​e sufocamento relacionado ao sono. Foram selecionadas crianças de 2 a 9 meses de idade. O grupo de caso foi crianças que morreram inexplicavelmente e/ou que morreram por sufocamento relacionado ao sono. Os controles foram bebês nascidos vivos.

Os casos foram derivados do Registro de Morte Infantil Inesperada (MII) dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), um sistema de vigilância multijurisdicional baseado na população baseado na Revisão de Morte Infantil (RMI).^30,31

As mortes infantis súbitas incluíram bebês com qualquer uma das seguintes causas subjacentes no atestado de óbito: desconhecido, indeterminado, SIDS, morte infantil inesperada (MII), asfixia relacionada ao sono, sufocamento ou estrangulamento, asfixia não especificada, parada cardíaca ou respiratória não especificada, outras causas bem definidas ou não especificadas causas com fatores de sono potencialmente inseguros.³²

Os autores selecionaram bebês controle da mesma população de risco da qual os casos foram derivados (ou seja, nascidos vivos ocorrendo nos mesmos estados dos casos).

As principais exposições de interesse foram práticas de sono infantil:

1. posição ao dormir (na parte de trás versus não na parte de trás);
2. uso de roupa de cama macia durante o sono (nenhuma versus pelo menos 1 forma de cama macia);
3. tipo de superfície para dormir (berço, berço ou berço portátil versus outras superfícies para dormir);
4. superfície de dormir compartilhada (dormir na mesma superfície com um adulto ou criança); e
5. dividir quarto (dormir no quarto com a mãe ou outro cuidador).

A roupa de cama macia inclui itens como bichos de pelúcia, roupas de cama soltas, protetores ou outros objetos que possam aumentar o risco de sufocamento.¹² Os dados da prática do sono vieram de informações relatadas na investigação da cena da morte (casos) e autorrelatos (controles).

As variáveis ​​consideradas confundidoras foram fatores de risco previamente identificados para SIDS. Estes incluíram a idade do bebê no momento da pesquisa ou morte,³⁵ o sexo da criança,^5,36 pluralidade,³⁵ a idade gestacional da criança,^36,37 raça e etnia materna (PRAMS),³⁸ época da pesquisa ou morte,³⁹ se o bebê foi amamentado,⁴⁰ idade materna, seguro (como indicador de baixo nível socioeconômico),³⁵ tabagismo materno durante a gravidez,⁴¹ se recebeu assistência pré-natal⁴² e número de nascidos vivos anteriores.³⁵

> Características descritivas de casos de MII em comparação com controles

Mais da metade de todos os casos e controles tinham 2 a 3 meses de idade no momento da morte ou na conclusão da pesquisa.

Os grupos de casos tinham mais meninos do que o controle.

A composição por raça e etnia para ambos os grupos de casos foi semelhante, com bebês negros não hispânicos compreendendo a maior proporção de casos, seguidos por bebês brancos não hispânicos e bebês hispânicos. Isso diferiu da composição dos grupos de controle, em que a maioria das crianças eram brancas não hispânicas e com proporções aproximadamente iguais de crianças negras e hispânicas não hispânicas.

A maioria das mães nos casos de SIDS tinha entre 20 e 29 anos, enquanto a maioria das mães de controle tinha entre 25 e 34 anos.

Os casos de morte súbita infantil também tiveram proporções mais altas de cobertura do Medicaid, tabagismo materno durante a gravidez, ausência de cuidados pré-natais, nascimentos não únicos e partos prematuros do que os controles. A proporção de casos de morte súbita infantil nascidos de mães com 3 ou mais nascidos vivos foi maior do que nos controles. Por fim, os bebês da intervenção foram menos amamentados do que os controles.

> Práticas de sono inseguras

Em comparação com as práticas recomendadas de sono infantil (usadas como categoria de referência para cada variável), as práticas inseguras de sono infantil foram associadas a maior probabilidade de sufocamento relacionado ao sono e morte infantil inexplicável em ambos os modelos de regressão logística bruta, conforme ajustado.

Bebês que não foram colocados para dormir na posição supina tiveram quase 2 vezes mais chances de ter sufocamento relacionado ao sono (razão de chances ajustada [aOR] = 1,9, IC 95%: 0,9–4,1) e chances maiores de morte infantil inexplicável (aOR =1,6, IC 95%: 1,1-2,4).

O uso de camas macias foi associado a um aumento de 16 vezes nas chances de sufocamento explicado (aOR = 16,3, IC 95%: 5,0–53,3) e um aumento de 5 vezes nas mortes infantis inexplicadas, em comparação com o não uso de camas macias (aOR =5,0, IC 95%: 3,2-8,0).

Bebês que não foram colocados para dormir em um berço, berço ou berço portátil tiveram 4 vezes mais chances de morrer por sufocamento em comparação com bebês que dormiram em uma superfície aprovada para dormir (aOR = 3,9, IC 95%: 1,4-10, 4). Para morte infantil inexplicada, nenhuma associação foi encontrada com a superfície do sono (aOR=1,0, IC 95%: 0,7-1,6).

As maiores chances de sufocação relacionada ao sono e morte infantil inexplicada foram entre bebês não alojados com suas mães ou cuidadores; esses bebês tinham 19 vezes mais chances de morrer de asfixia relacionada ao sono (aOR = 18,7, 95% CI: 6,8-51,3) e quase 8 vezes mais chances de morrer de morte infantil inexplicada (aOR = 7,6, 95% CI: 4.7–12.2), em comparação com bebês em alojamento conjunto.

Bebês que compartilharam uma superfície de sono com outra pessoa ou animal também tiveram chances aumentadas de asfixia relacionada ao sono e morte infantil inexplicável (aOR = 2,5, IC 95%: 1,1–6,0 e 2,1, IC 95%: 1,4–3,2, respectivamente).

A análise dos autores confirma fatores de risco previamente identificados¹² para causas inexplicáveis ​​de morte súbita na infância, incluindo SIDS. Além disso, eles estimaram independentemente os fatores de risco para mortes por sufocamento relacionadas ao sono explicáveis ​​usando a definição do sistema de classificação de registro de casos padronizado do CDC para MII.

Como em estudos anteriores, os fatores de risco para morte infantil inexplicável (isto é, SIDS) incluíam sexo infantil masculino, raça negra não hispânica ou índio nativo americano do Alasca e idade materna <25 anos.^35,38

A importância e a magnitude da associação com sufocação relacionada ao sono seguiram padrões semelhantes aos da morte infantil inexplicável para cada um desses fatores.

Os autores também confirmaram o aumento da probabilidade de morte infantil inexplicada associada ao sono não supino, uso de camas macias, sem compartilhamento de quarto e superfície de sono compartilhada.^{7–10,24–28,47–51}

Curiosamente, a posição de dormir não supina teve o menor aOR para morte infantil inexplicada, embora não pudessem descartar uma pequena associação positiva ou nula. Essa menor magnitude de associação para o sono não supino em comparação com estudos anteriores provavelmente é causada por uma maior prevalência da posição supina, de 17% antes da campanha Back to Sleep,⁵² iniciada em 1994, para 80% em 2019.⁵³

Em contraste com estudos anteriores de SIDS e morte infantil inexplicável,^7,9,24 o uso de uma superfície de dormir não aprovada (por exemplo, sem berço, berço ou berço portátil) não foi significativamente associado à morte infantil inexplicável após ajuste para outras variáveis. Em contraste, o uso de uma superfície de dormir não aprovada foi fortemente associado com sufocamento explicado. Isso pode refletir diferenças entre a classificação de casos em estudos anteriores, que não examinaram a asfixia explicada independentemente de outras mortes súbitas infantis explicadas,^27,54 um ponto forte deste estudo.

Outra descoberta única foi o aumento do risco de morte infantil inexplicável entre os bebês hispânicos. Não houve aumento significativo no risco de asfixia explicada. Esta descoberta sugere que as análises que combinam mortes infantis explicáveis ​​e inexplicadas podem obscurecer um risco aumentado pequeno a moderado de mortes inexplicadas entre bebês hispânicos.

Uma exploração mais aprofundada desse achado é necessária, incluindo a consideração dos impactos potenciais da aculturação na relação entre a etnia hispânica e o risco de morte inexplicável. Como cada análise controlava todas as outras práticas de sono incluídas no estudo, os autores puderam examinar o não compartilhamento de quartos e o compartilhamento de superfícies como fatores de risco separados para mortes infantis inexplicadas e mortes por sufocamento relacionadas ao sono.

Após o ajuste para outros fatores infantis e maternos, o compartilhamento de quarto, independente do espaço físico, foi protetor contra mortes infantis explicáveis ​​e inexplicadas. Essa importante distinção entre fatores de risco não foi feita em estudos recentes. No entanto, dividir o quarto foi um fator de risco para sufocação relacionada ao sono e morte infantil inexplicável, mas as magnitudes da associação foram menores do que para não compartilhar o quarto.

A utilização do sistema de classificação de categorias do Registro de Casos do MII, que não se baseia na causa oficial da morte nos atestados de óbito, reduzindo assim o viés de investigação ou certificação, permitiu um discernimento único dos pacientes. morte infantil inexplicada. Essa distinção revelou diferenças e semelhanças únicas; por exemplo, uma chance 4 vezes maior de asfixia relacionada ao sono associada ao uso de uma superfície de sono não aprovada, mas não uma associação com morte infantil inexplicável. Por outro lado, não compartilhar um quarto, compartilhar uma superfície e usar camas macias foram significativamente associados a sufocamento relacionado ao sono e morte infantil inexplicável.

O uso de camas macias foi associado a maiores chances de sufocamento relacionado ao sono do que a morte infantil inexplicável. Os autores também demonstraram diferenças no grau em que os fatores de confusão afetam a relação entre fatores de risco e asfixia e morte inexplicável. O ajuste para confusão revela relações significativamente mais fortes entre o uso de camas macias e não compartilhar o quarto devido a asfixia e entre não compartilhar o quarto e mortes inexplicáveis.

O presente estudo confirmou os fatores de risco para morte inexplicável na infância e estimou os fatores de risco para asfixia. Os autores determinaram que o uso de superfícies de dormir não aprovadas aumentou o risco de sufocamento em quatro vezes, mas não foi associado à morte inexplicável. Ressaltou a necessidade de os pediatras abordarem a questão do sono seguro nas consultas dos primeiros meses de vida com dados baseados nas evidências disponíveis.

Resumo, tradução e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa