Psoríase e suas manifestações extracutâneas

A artrite psoriática é uma forma de artrite inflamatória, cuja prevalência é de 6% a 41% em pessoas com psoríase.

Quase todos os pacientes com artrite psoriática têm psoríase cutânea. Na maioria das pessoas, as manifestações cutâneas precedem a artrite, mas estima-se que 15% dos casos apresentem sintomas articulares prévios ou concomitantes com as lesões cutâneas. A distrofia ungueal demonstrou estar correlacionada com um risco quase 3 vezes maior de doença articular.

A gravidade da doença cutânea parece estar associada a um risco aumentado de artrite psoriática. No entanto, as manifestações cutâneas e articulares podem não estar correlacionadas temporalmente, pois os surtos de psoríase não precedem necessariamente os surtos de artrite. Além disso, verificou-se que a obesidade é um fator de risco independente para o desenvolvimento de artrite psoriática em pacientes com psoríase, reforçando a importância da redução de peso nesses indivíduos, que muitas vezes também apresentam um distúrbio metabólico associado.

A artrite psoriática também pode se apresentar com entesopatia (inflamação do tecido que conecta o ligamento ou tendão ao osso) e dactilite (inchaço do dedo em "forma de salsicha"). A segunda afeta mais comumente os pés, com padrão assimétrico e está associada a maior dano radiológico. Ao contrário de outras causas de artrite inflamatória, a artrite psoriática não apresenta predileção sexual. No entanto, foram observadas diferenças nos fenótipos clínicos. Os homens são mais propensos a desenvolver doença axial e dano articular radiográfico, enquanto as mulheres são mais propensas a desenvolver limitação grave da função e respondem menos favoravelmente ao tratamento com inibidores do fator de necrose tumoral-α (TNF-α).

O tratamento precoce da artrite psoriática pode melhorar significativamente os resultados das articulações e a qualidade de vida, além de prevenir danos permanentes nas articulações. O atraso de 6 meses na consulta de reumatologia desde o início dos sintomas resultou em erosões articulares e maior probabilidade de incapacidade a longo prazo.

Com forte ênfase no diagnóstico precoce da artrite psoriática, muitos questionários autoaplicáveis ​​para detectar a artrite psoriática foram desenvolvidos e validados. Em geral, eles são moderadamente precisos na identificação da condição em indivíduos com psoríase. Uma meta-análise recente descobriu que o Questionário de Triagem de Artrite Psoriática Inicial (Early Psoriatic Arthritis Screening Questionnaire, com sua sigla em inglês EARP) foi o instrumento de triagem mais preciso, com a maior sensibilidade e especificidade.

Dada a significativa heterogeneidade da artrite psoriásica, a resposta à terapia sistêmica pode ser diferente para doenças cutâneas em comparação com doenças articulares. Por exemplo, embora o ustequinumabe seja altamente eficaz no tratamento da psoríase cutânea, ele é considerado menos eficaz do que os inibidores de TNF-α na artrite psoriática. Isso destaca a importância do atendimento multidisciplinar para alcançar o resultado ideal em pacientes com psoríase e comorbidades.

A psoríase é um fator de risco independente para infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica.

É importante ressaltar que a doença cardiovascular é uma das principais causas de morte em pacientes com psoríase grave, mas não em pacientes com psoríase leve.

Embora o mecanismo dessa associação não seja claro, ela provavelmente está relacionada a mediadores inflamatórios importantes na patogênese da psoríase e das doenças ateroscleróticas. Portanto, é importante identificar os pacientes com psoríase que apresentam alto risco cardiovascular, a fim de promover intervenções precoces, como modificações no estilo de vida e farmacológicas. No entanto, quase 15-50% dos pacientes estão cientes de seu risco aumentado de doença cardiovascular. Uma proporção menor desses pacientes (15-25%) está ciente da associação com a obesidade.

Por outro lado, as calculadoras de risco cardiovascular tradicionais demonstraram subestimar o risco real e de aterosclerose subclínica e cardiovascular em pacientes com artrite psoriática. Essa subestimação pode resultar em manejo inadequado dos fatores de risco nesses pacientes.

Tendo em conta a relação estabelecida entre psoríase e doença cardiovascular, é necessário determinar se existe algum tratamento para a psoríase que possa reduzir o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade.

Evidências sugeriram que o metotrexato e os inibidores do TNF-α podem estar associados a um menor risco de eventos cardiovasculares em comparação com outras terapias sistêmicas. Em contraste, nenhum efeito cardioprotetor da acitretina, ciclosporina ou inibidores de interleucina (IL)-12 e IL-23 foi observado. De fato, a hiperlipidemia é um efeito adverso conhecido da acitretina e da ciclosporina. A ciclosporina também é conhecida por causar hipertensão, particularmente em pacientes mais velhos, em comparação com indivíduos mais jovens.

Embora as evidências para o metotrexato sejam limitadas, uma meta-análise de estudos observacionais mostrou que a substância diminuiu o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com artrite reumatoide. No entanto, um recente estudo randomizado controlado demonstrou que o metotrexato não reduziu os eventos cardiovasculares em pacientes com doença aterosclerótica estável sem quaisquer condições inflamatórias sistêmicas. Isso pode sugerir que o relatório sobre os benefícios cardiovasculares do metotrexato pode se aplicar apenas a pacientes com condições inflamatórias pré-existentes, como artrite reumatoide e psoríase.

Por outro lado, os inibidores de TNF-α estão associados a menos eventos cardiovasculares em pacientes com psoríase e/ou artrite psoriática. No entanto, os resultados desses estudos devem ser interpretados com cautela devido ao risco de viés de seleção e efeitos de confusão. Em 2 ensaios controlados randomizados, o inibidor de TNF-α falhou em reduzir a inflamação vascular aórtica, mas melhorou os marcadores inflamatórios, incluindo proteína C reativa sérica e acetilação de glicoproteína, fornecendo uma base biológica plausível para potenciais benefícios cardiovasculares dos inibidores de TNF-α.

A relação entre o uso de inibidores de TNF-α e insuficiência cardíaca congestiva é menos certa. Estudos avaliando a substância em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva demonstraram aumento da mortalidade em comparação com o grupo controle. Atualmente, os inibidores de TNF-α não são recomendados em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva moderada a grave.

A psoríase está associada a vários fatores de risco metabólicos, incluindo obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemia.

Essas anormalidades metabólicas também são mais comuns em pacientes com psoríase mais grave do que naqueles com doença mais branda. Os mecanismos subjacentes a essa associação são complexos e multifatoriais, envolvendo fatores genéticos e ambientais.

Evidências acumuladas sugeriram que, por meio de citocinas pró-inflamatórias secretadas pelos adipócitos brancos, a obesidade predispõe ao desenvolvimento de psoríase e piora a doença já existente. Intervenções de perda de peso usando dietas déficit calórico (800-1000 kcal/dia) e bypass gástrico demonstraram melhorar os resultados da psoríase.

Vale ressaltar que o bypass gástrico não obteve o mesmo efeito antipsoriático, sugerindo que as discrepâncias observadas podem ser devidas a outros fatores além da perda de peso, como alterações hormonais pós-operatórias.

Estima-se que, para cada aumento de 10% na superfície corporal afetada pela psoríase, haja um aumento adicional de 20% no risco de desenvolver diabetes. Além disso, pacientes com diabetes e psoríase correm maior risco de desenvolver complicações microvasculares e macrovasculares em comparação com pacientes apenas com diabetes.

Além de seu efeito cardiovascular deletério, descobriu-se que fumar aumenta o risco de desenvolver psoríase e aumenta sua gravidade.

O tabagismo tem estreita associação com a variante pustulose palmoplantar psoriática. A sua cessação foi associada a melhora clínica significativa em pacientes com essa variante.

Quanto à doença articular, há algumas evidências controversas em torno da associação inversa de tabagismo e artrite psoriática, muitas vezes referida como o "paradoxo do tabagismo". No entanto, em vez de uma associação verdadeira, as principais razões para o paradoxo são agora provavelmente limitações metodológicas.

O consumo excessivo de álcool tem sido associado ao desenvolvimento de psoríase, envolvimento cutâneo mais grave e uma resposta menos favorável ao tratamento. A ingestão excessiva de álcool também limita algumas das opções terapêuticas sistêmicas para o tratamento da psoríase, como o metotrexato. Há evidências mostrando que a psoríase grave leva ao uso excessivo de tabaco e álcool. Não há estudos randomizados examinando se a abstinência de álcool e a cessação do tabagismo são eficazes no tratamento da psoríase.

Foi demonstrado que pessoas com psoríase têm um risco significativamente maior de depressão e ansiedade em comparação com indivíduos não afetados.

O risco atribuível de depressão, mas não de ansiedade, é maior em pacientes com psoríase grave do que com psoríase leve. No entanto, é importante reconhecer que o impacto psicossocial vivenciado pelos pacientes nem sempre é proporcional ou antecipado pela gravidade da doença cutânea. Portanto, não se deve presumir que pessoas com a mesma gravidade da psoríase terão o mesmo nível de sofrimento psicológico. Há também evidências que sugerem que a depressão e a ansiedade estão associadas ao desenvolvimento da aterosclerose, além dos fatores de risco tradicionais.

Embora não esteja claro se os sintomas psiquiátricos associados à psoríase estão relacionados a citocinas inflamatórias elevadas ou ao impacto social da doença cutânea, vários estudos mostraram que o uso de terapias biológicas em pacientes com psoríase moderada a grave resulta em melhora significativa na pontuação da depressão e ansiedade.

A terapia biológica foi associada a uma menor incidência de sintomas depressivos do que a terapia sistêmica convencional e a fototerapia. As evidências desses estudos sugeriram que os sintomas de saúde mental melhoram junto com a melhora nas doenças de pele.

A psoríase afeta vários fatores que contribuem para a piora da qualidade de vida, incluindo medo do estigma, problemas na vida social, maiores taxas de desemprego e disfunção sexual. A psoríase genital ocorre em até 60% das pessoas afetadas pela doença. Os estudos também descobriram que a disfunção sexual ocorreu independentemente da presença de psoríase genital. A terapia sistêmica eficaz tem sido associada a maior produtividade no trabalho e menores taxas de disfunção sexual.

Com base nessas observações, surge a questão de saber se a psoríase está associada à tendência suicida no nível da população. Duas revisões sistemáticas e metanálises abordaram essa lacuna de pesquisa, mas suas conclusões foram conflitantes. Da avaliação crítica desses achados, deduziu-se que recomendações específicas para a prática clínica não podem ser feitas com base nas evidências de baixa qualidade obtidas até o momento. No entanto, os médicos devem estar atentos aos sinais de alerta de suicídio.

Foi demonstrado que pessoas com psoríase têm uma incidência maior de certas doenças malignas em comparação com controles da mesma idade sem psoríase, incluindo distúrbio linfoproliferativo (a associação mais forte ocorrendo com linfoma cutâneo de células T e linfoma de Hodgkin), câncer de pele não melanoma, e tumores malignos do trato gastrointestinal, bexiga, pulmão, cabeça e pescoço.

O risco relativo de desenvolver câncer aumenta com a gravidade da psoríase, o que pode ser parcialmente explicado pelos fatores de risco comórbidos de tabagismo, uso de álcool e obesidade.

As taxas mais altas de malignidade também foram atribuídas ao efeito promotor de tumor de um estado inflamatório sistêmico crônico. O risco elevado de câncer de pele não melanoma parece estar associado ao uso de ciclosporina, psoraleno, ultravioleta A (PUVA) e inibidores de TNF-α. As evidências atuais sugeriram que IL-12 e IL-23 não parecem aumentar o risco de malignidade.

A acitretina não aumenta o risco de carcinogênese e também protege contra câncer de pele não melanoma e linfoma cutâneo de células T. Há poucas evidências de associação entre malignidades não cutâneas e imunomoduladores sistêmicos para psoríase. A otimização de comorbidades, fatores de risco bem estabelecidos, como obesidade, tabagismo e uso de álcool, tem um impacto maior na redução do risco de câncer do que a cessação ou evitação da terapia imunossupressora para psoríase.

A psoríase e a artrite psoriática têm sido associadas à doença inflamatória intestinal e a várias outras condições imunomediadas, incluindo doença celíaca, alopecia areata, vitiligo, artrite reumatoide, doença autoimune da tireoide e esclerose sistêmica. Estudos demonstraram que a psoríase e a doença inflamatória intestinal estão associadas de forma significativamente bidirecional e compartilham vários loci de suscetibilidade genética.

A prevalência de doença de Crohn e colite ulcerativa em pacientes com psoríase foi de 0,7% e 0,5%, respectivamente. A incidência de doença de Crohn e colite ulcerativa foi de 1,55 e 3,17/10.000 pessoas-ano entre pacientes com psoríase, respectivamente. Várias terapias, como os inibidores de TNF-α e IL-23, são eficazes em ambas as doenças, destacando a existência de mecanismos imunológicos comuns. Pacientes com doença inflamatória intestinal podem desenvolver reação paradoxal psoriasiforme após o uso de inibidores de TNF-α, ocorrendo em uma taxa de incidência de 5/100 pessoas-ano.

A fisiopatologia dessa reação paradoxal da pele pode estar relacionada a um desequilíbrio de citocinas. Em contraste com a ligação entre psoríase grave e aumento do risco de artrite psoriática e doença cardiovascular, os pacientes com psoríase concomitante e doença inflamatória intestinal apresentam um fenótipo de psoríase leve semelhante ao de pacientes com psoríase sem doença inflamatória intestinal. Pacientes com artrite psoriática eram mais propensos a ter doença autoimune do que aqueles com apenas doença de pele. Segundo os autores, isso pode ser explicado pelo maior nível de inflamação sistêmica em pacientes com artrite psoriática em comparação com aqueles com psoríase isolada.

Parece haver uma associação entre psoríase e doença hepática gordurosa não alcoólica.

A ocorrência desta doença foi maior em pacientes com artrite psoriática e psoríase moderada a grave do que em pacientes com grau leve de psoríase. Por outro lado, pacientes com psoríase tratados com terapia sistêmica, incluindo metotrexato, apresentaram risco aumentado de doença hepática gordurosa alcoólica. Este risco foi mais pronunciado do que em pacientes com artrite reumatóide.

Mesmo após o ajuste para outras comorbidades associadas à psoríase que podem afetar adversamente os rins (distúrbios cardiovasculares e metabólicos e uso de anti-inflamatórios não esteroides), a psoríase moderada a grave foi considerada um fator de risco independente para doença renal.

Nenhuma associação com psoríase leve foi encontrada. Embora o mecanismo preciso dessa relação não seja claro, as possíveis explicações nesses pacientes incluem aterosclerose acelerada, lesão renal por inflamação psoriática crônica e aumento da incidência de glomerulonefrite, particularmente nefropatia por IgA.

A psoríase não deve ser tratada apenas como uma doença de pele.

A natureza inflamatória crônica da psoríase contribui para as comorbidades desse complexo distúrbio multissistêmico.

Em geral, a gravidade da psoríase está associada à ocorrência da maioria das comorbidades, justificando maior vigilância ao avaliar pacientes com fenótipo clínico mais grave.

Dada a relação interdependente entre várias comorbidades e psoríase, é provável que o tratamento eficaz em casos moderados a graves forneça benefícios nas comorbidades e no resultado geral do paciente.

Os prestadores de cuidados primários e os clínicos gerais desempenham um papel importante no reconhecimento e gestão destas condições comórbidas.

Tradução, resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti