O pé diabético é uma complicação comum e devastadora do diabetes. Está associada à má qualidade de vida, taxas muito altas de amputação de membros inferiores e mortalidade, e seu manejo é oneroso para os serviços de saúde. Estima-se que até um quarto dos pacientes com diabetes têm risco de desenvolver pé diabético ao longo da vida.

Infelizmente, mesmo curados, 40% dos pacientes apresentam recorrência no primeiro ano. Essas estatísticas preocupantes destacam a necessidade de cuidados e gerenciamento oportunos para prevenir complicações do pé diabético. Estima-se que 85% das amputações são precedidas pelo pé diabético e, portanto, podem ser prevenidas com melhorias nos cuidados com as úlceras.

A etiologia do pé diabético é um processo complexo e multifatorial. Os fatores de risco mais importantes incluem neuropatia periférica diabética e doença vascular periférica (DVP). Outros fatores de risco importantes incluem fatores relacionados ao paciente (por exemplo, idade e comorbidades, como doença renal e edema periférico), diabetes (por exemplo, duração do diabetes e controle glicêmico), anormalidades biomecânicas (por exemplo, deformidades do pé), infecções e traumatismos (por exemplo, calçados inadequados).

A neuropatia diabética somática e autonômica é progressiva e pode levar a um pé dormente, seco (anidrótico) e deformado que apresenta alto risco de pé diabético. A neuropatia somática resulta em perda sensorial, colocando o paciente em alto risco de trauma não percebido. Também pode afetar os nervos motores, levando à atrofia muscular intrínseca do pé, mobilidade limitada da articulação do tornozelo e deformidades do retropé (por exemplo, hálux valgo e dedos em garra) com alta carga de pressão plantar.

As áreas do metatarso e do calcanhar são particularmente vulneráveis ​​a essa carga patológica do pé. Com o tempo, podem desenvolver-se calosidades (hiperqueratose), que podem eventualmente romper-se e levar à ulceração. A disfunção autonômica resulta na redução da transpiração, deixando a pele seca, quebradiça e propensa a rachaduras e fissuras. A neuropatia autonômica também pode resultar em regulação microvascular prejudicada e perfusão do pé.

A doença vascular periférica (DVP) é uma condição aterosclerótica crônica que se estima estar presente em até metade dos pacientes com pé diabético. Está associada a uma cicatrização mais pobre, maiores taxas de amputação e maior mortalidade. Pacientes com DVP e pé diabético têm quase o dobro do risco de infecção no pé.

> História clínica

Um histórico médico detalhado deve ser obtido de cada paciente com pé diabético. Deve incluir histórico do paciente, intervenções anteriores, amputações, antiguidade do diagnóstico de diabetes, controle glicêmico, neuropatia periférica, tempo de evolução da ulceração, alterações no aspecto da úlcera e possíveis fatores precipitantes como trauma ou calçado novo.

Considere sintomas de infecção sistêmica (por exemplo, febre), fatores de risco do pé diabético, como neuropatia, sintomas da DVP (claudicação intermitente ou dor em repouso) ou deformidades do pé. No entanto, é importante notar que a DVP pode estar ausente, sutil ou atípico, devido ao feedback sensorial prejudicado e uma propensão para doença aterosclerótica mais difusa ou distal.

> Exame físico

Realize uma avaliação da ferida e da presença de lesões potencialmente pré-ulcerosas (por exemplo, rachaduras, fissuras, infecção fúngica, unhas deformadas, espaços da web macerados) e deformidades do pé, neuropatia e DVP. O número de úlceras, sua localização, tamanho, profundidade, leito da ferida, margens, presença de estruturas mais profundas (por exemplo, tendão, osso) e quaisquer sinais de infecção devem ser descritos. As úlceras têm características diferentes dependendo da etiologia subjacente. A palpação direta do osso na base da ferida levanta a possível presença de osteomielite. Atenção especial deve ser dada à detecção de úlceras que podem estar escondidas nos espaços interdigitais ou sob a pele calejada.

O teste de neuropatia normalmente envolve testes de sensibilidade usando um monofilamento de 10 g aplicado a dez locais de teste no pé (veja a figura). Isso pode ser usado em combinação com o teste de vibração (usando um diapasão de 128 Hz) e propriocepção na primeira articulação metatarsofalângica.

O exame vascular deve incluir uma avaliação dos pulsos periféricos.

No entanto, é importante reconhecer que o diagnóstico da DVP pode ser desafiador devido à presença de vasos calcificados e incompressíveis. Embora testes não invasivos estejam disponíveis (por exemplo, índice de pressão tornozelo-braquial (ITB), índice de pressão dedo do pé-braquial (TBI) ou pressão transcutânea de oxigênio (TcPO2)), o Doppler do tornozelo pode ser o melhor teste para excluir DVP em pacientes com diabetes. Independentemente disso, o ITB e o BID devem ser medidos, pois provavelmente são importantes na estratificação de risco.

> Sistemas de classificação clínica para úlceras do pé diabético

Nos últimos anos, vários esquemas de classificação das úlceras do pé diabético foram desenvolvidos e validados para fins de estratificação de risco e para permitir uma melhor comunicação entre os profissionais de saúde. O International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) recomendou o uso do sistema SINBAD para comunicação entre profissionais de saúde e o sistema WIfI para avaliação da perfusão e do possível benefício da revascularização.

Ao examinar um pé quente e inchado em uma pessoa com diabetes, é importante sempre considerar um diagnóstico diferencial de neuroartropatia de Charcot ("pé de Charcot"). Nos estágios iniciais, apresenta-se como uma condição inflamatória localizada dos ossos, articulações e tecidos moles e pode ser diagnosticada erroneamente como celulite ou gota. A deformidade clássica associada aos estágios posteriores dessa condição é o colapso do mediopé ("pé da cadeira de balanço") que cria altas pressões plantares no mediopé e subsequente pé diabético (Figura).

Figura: Radiografias do pé diabético. (a) Radiografia lateral de uma deformidade em cadeira de balanço do pé de Charcot. Observe que há colapso do arco e rotação do calcâneo. (b) Radiografia do pé de Charcot com fratura-luxação de Lisfranc. Observe que há deslocamento lateral dos metatarsos menores em relação ao 1º metatarso e diástase significativa entre o 1º e o 2º metatarsos. Uma fratura transversal também é vista na base do segundo metatarso direito. Esses achados são consistentes com uma fratura-luxação de Lisfranc. (c) Gás subcutâneo visto em uma radiografia de um paciente com sepse do pé diabético (seta vermelha).

> Análise de laboratório

Uma contagem completa de células, PCR, avaliação da função renal e hemoglobina glicosilada (HbA1c) podem ser de interesse. Uma contagem elevada de neutrófilos e PCR podem sugerir a presença de uma infecção. O nível de procalcitonina pode ser útil para determinar a presença e gravidade de uma infecção bacteriana, bem como monitorar a eficácia do tratamento ao longo do tempo. A anemia pode afetar o potencial de cicatrização de feridas e deve ser corrigida.

> Estudo por imagens

As radiografias podem ser úteis na identificação de deformidades ósseas, corpos estranhos, osteomielite ou gás subcutâneo em tecidos moles se houver suspeita de infecção. Imagens adicionais, como ressonância magnética (RM), podem ser necessárias para avaliar a presença de osteomielite ou uma coleção mais profunda, enquanto a ultrassonografia também pode ser útil em relação ao último.

Se houver suspeita de DVP em um paciente com pé diabético ativo, a imagem arterial precoce é necessária para confirmar o diagnóstico e planejar a revascularização. A imagem de primeira linha geralmente é a ultrassonografia Doppler arterial completa das extremidades inferiores. A imagem de segunda linha pode incluir angiografia por tomografia computadorizada (CTA), angiografia por ressonância magnética ou angiografia por subtração digital (DSA).

> Microbiologia

As características clínicas da infecção incluem eritema, calor, edema, secreção purulenta e dor. Embora a dor possa não ser uma característica comum em pacientes com neuropatia periférica, sua presença pode indicar a presença de uma coleção mais profunda que merece um estudo mais aprofundado.

As amostras de superfície geralmente não são úteis, pois identificam microrganismos que podem não ser verdadeiramente representativos. Portanto, amostras mais profundas coletadas por curetagem ou biópsia são preferidas quando possível. O diagnóstico definitivo de osteomielite requer cultura de amostras ósseas. Os organismos infecciosos comuns incluem estafilococos, estreptococos e bactérias anaeróbicas.

> Prevenção do pé diabético e complicações cardiovasculares do diabetes

A prevenção de ulcerações novas e recorrentes é uma prioridade fundamental. O NICE recomenda que todos os pacientes com diabetes façam pelo menos uma verificação anual dos pés, uma oportunidade importante para avaliar o risco de ulceração, modificar os fatores de risco e fornecer educação ao paciente. Pacientes com risco moderado ou alto de ulceração podem receber exames mais frequentes (3 a 4 vezes por ano).

A modificação dos fatores de risco cardiovascular é individualizada para o indivíduo, mas pode incluir cessação do tabagismo, controle glicêmico, terapia antiplaquetária e tratamento da hipertensão e dislipidemia. Os pacientes devem ser informados sobre o risco atual de desenvolver o pé diabético, quando procurar ajuda em caso de emergência, a importância da verificação diária dos pés e orientações gerais sobre os cuidados com os pés.

Os cuidados com os pés devem incluir lavagem diária dos pés seguida de secagem cuidadosa (especialmente entre os dedos), hidratação (mas não entre os dedos), evitar andar descalço, usar meias com sapatos, usar sapatos apropriados, verificar o interior dos pés sapatos para objetos estranhos antes de usá-los e corte as unhas em linha reta.

> Manejo da sepse do pé diabético

A infecção local do pé diabético com sinais de resposta inflamatória sistêmica (por exemplo, temperatura >38°C ou <36°C, taquicardia e aumento da frequência respiratória) sugeriu um diagnóstico de infecção grave ou sepse. Um alto índice de suspeita deve ser mantido, pois atrasos no tratamento estão associados a um alto risco de morbidade e mortalidade.

A administração de antibióticos e fluidos intravenosos não deve ser adiada. Anormalidades metabólicas, incluindo desequilíbrios eletrolíticos, acidose e hiperglicemia, devem ser prontamente corrigidas. Além disso, o desbridamento cirúrgico de emergência para controle da fonte de sepse é essencial.

> Tratamento de feridas do pé diabético

A prevenção e o tratamento do pé diabético requerem cuidados multidisciplinares bem coordenados, incluindo podólogos experientes na avaliação e tratamento do pé diabético.

O manejo deve ser holístico e considerar a úlcera como um sinal de doença multiorgânica. Equipes interdisciplinares bem organizadas podem incluir membros de várias especialidades: cirurgia vascular, trauma, podologia, enfermagem e muito mais.

Embora a maioria dos pacientes com pé diabético possa ser tratada de forma eficaz no ambulatório, eles geralmente necessitam de tratamento intensivo.

Tratamento da infecção: A infecção está presente em até metade dos pacientes com pé diabético e está fortemente associada a um risco aumentado de hospitalização, amputação e mortalidade. Uma infecção do pé diabético é definida pela presença de pelo menos dois dos sinais clássicos de infecção. Outros sinais secundários podem incluir uma ferida com odor fétido e tecido de granulação friável.

A infecção do pé diabético pode progredir rapidamente, portanto, se houver suspeita clínica de infecção, a antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada imediatamente. A escolha destes dependerá de protocolos locais e, se disponíveis, resultados de culturas recentes.

A resposta ao tratamento deve ser revisada regularmente e os antibióticos alterados de acordo com as sensibilidades o mais rápido possível. A duração necessária da antibioticoterapia é geralmente de 10 a 14 dias para infecções de tecidos moles, ou 6 a 8 semanas para osteomielite (Figura). O recente ensaio OVIVA (antibióticos orais versus intravenosos) demonstrou resultados ambíguos entre antibióticos orais e intravenosos para infecções ósseas e articulares complexas.

Figura. Ulceração do pé diabético. (a) Úlcera do pé diabético na face lateral do pé direito. (b) Radiografia da mesma úlcera demonstrando osteomielite da cabeça do quinto metatarso (seta vermelha). Vasos pedais calcificados também são observados.

O tratamento da infecção também muitas vezes requer alguma forma de tratamento cirúrgico para controlar a infecção e estabelecer um leito saudável da ferida. Isso pode variar desde o desbridamento até a ressecção tecidual mais extensa. Dados recentes sugeriram que a osteomielite não complicada pode ser tratada de forma conservadora com um curso longo (6 a 8 semanas) de antibióticos orais sem a necessidade de cirurgia. No entanto, nesta abordagem é menos provável de ser eficaz na presença de PVD, doença renal terminal, infecção grave, organismos resistentes e infecção necrosante de tecidos moles ou osso.

Descarregamento: Lesões repetitivas causadas por alta pressão e forças de cisalhamento impedem a cicatrização do pé diabético. A descarga é essencial no manejo do pé diabético e refere-se ao uso de dispositivos ou cirurgia para aliviar essa pressão e facilitar a cicatrização de feridas. Estes incluem sapatos terapêuticos e inserções personalizadas, curativos acolchoados, separadores de dedos, moldes de contato total. Os moldes de contato total continuam sendo o padrão-ouro para descarregamento.

A cirurgia de offloading do pé inclui alongamento do tendão calcâneo em indivíduos com ulceração da cabeça do metatarso e tenotomia dos flexores para dedos em garra com ulceração interfalângica apical e/ou dorsal.

Cuidados com úlceras locais: O desbridamento é a remoção de tecido não viável ou contaminado que pode servir como reservatório de infecção ou impedir o crescimento normal do tecido. O desbridamento é um componente essencial do tratamento de feridas agudas e crônicas do pé diabético.

O desbridamento cirúrgico menor pode ser realizado à beira do leito sem o uso de anestesia local, no paciente neuropático não responsivo, se não houver risco de sangramento maior e envolver o uso de curetas, bisturis ou tesouras para raspar ou dissecar com precisão o tecido viável e o coágulo proteico na superfície da ferida. O sangramento pode ser controlado com pressão direta.

O desbridamento cirúrgico maior, realizado em centro cirúrgico, é preferido nos casos em que é necessário um desbridamento mais extenso, por exemplo, em casos de coleções profundas ou infecções de tecidos moles, apresentações agudas de sepse do pé diabético ou quando se espera sangramento significativo. Na presença de isquemia grave e infecção, como sepse do pé diabético, o desbridamento de emergência deve ser realizado sem demora para evitar a rápida disseminação da infecção. Posteriormente, devem ser realizadas imagens vasculares urgentes e revascularização, se necessário.

O princípio geral do desbridamento cirúrgico do pé é deixar apenas tecido saudável.

Se o tecido não estiver claramente demarcado, a incisão pode ser iniciada no meio da ferida e estendida até o tecido sangrante viável para identificar uma borda potencialmente saudável. O desbridamento deve sempre ser seguido por uma irrigação generosa para reduzir a carga bacteriana e os detritos.

As técnicas de desbridamento biológico incluem curativos autolíticos, pomadas enzimáticas, agentes osmóticos e terapia larval. Eles funcionam lentamente, mas são úteis para feridas com pequenas áreas de tecido inviável, particularmente aquelas que são difíceis de desbridar cirurgicamente. Os curativos autolíticos (hidrogéis, hidrocolóides, alginatos e hidrofibras) promovem a liberação de enzimas proteolíticas endógenas para dissolver o tecido descamado ou necrótico. As pomadas enzimáticas (por exemplo, colagenase) contêm enzimas proteolíticas que rompem seletivamente o tecido desvitalizado e funcionam melhor em feridas úmidas ou fibróticas.

O desbridamento osmótico (mel) funciona extraindo fluido do tecido saudável para facilitar o desbridamento autolítico endógeno. A terapia de larvas (também conhecida como terapia de desbridamento de larvas) envolve a colocação de larvas vivas irradiadas na úlcera por 3 a 5 dias, soltas ou alojadas em uma bolsa biológica. As larvas digerem o tecido necrótico e inviável e secretam um composto antibacteriano que reduz a carga biológica da ferida, reduzindo a inflamação e facilitando a remodelação do tecido. Após o desbridamento, o fechamento primário, secundário ou terciário da ferida pode ser alcançado dependendo da localização e área da ferida.

Revascularização: No cenário do pé diabético, o objetivo principal da revascularização é restaurar o fluxo sanguíneo e a perfusão para melhorar as chances de cicatrização da ferida. A Sociedade Vascular da Grã-Bretanha e Irlanda (VSGBI) recomendou que pacientes ambulatoriais com isquemia crônica com risco de membro sejam revascularizados dentro de 2 semanas após o encaminhamento, enquanto pacientes hospitalizados devem ser revascularizados dentro de 5 dias.

Existem duas abordagens principais para a revascularização: cirurgia aberta ou revascularização endovascular. Essas duas abordagens também podem ser usadas em combinação em procedimentos híbridos. Essa escolha deve ser personalizada para o paciente e é baseada na avaliação de vários fatores, incluindo o padrão anatômico da doença, demanda metabólica da ferida, risco específico do paciente e preferência.

Amputação: Tomar decisões sobre quando amputar e em que nível pode ser um desafio. Embora as amputações sejam um resultado indesejado e devastador, elas permitem a remoção de tecidos inviáveis ​​e infectados. Uma decisão precoce e informada de prosseguir com a amputação maior apoiada por uma equipe multidisciplinar tem o potencial de reduzir o tempo e a deterioração do paciente que podem estar associados aos esforços prolongados de resgate do membro.

As amputações podem ser classificadas como menores (abaixo do nível do tornozelo) ou maiores (acima do nível do tornozelo). A amputação maior de membro inferior está indicada em pacientes que não têm outras opções de tratamento. As amputações abaixo do joelho ou através do joelho têm a vantagem de maior mobilidade com próteses, enquanto a amputação acima do joelho é uma operação mais rápida de realizar com taxas de cura mais altas.

Amputações menores (por exemplo, amputações radiais e transmetatarsais parciais/completas) são elementos importantes do manejo do pé diabético que são realizados como parte dos principais procedimentos de desbridamento. Pacientes com gangrena digital seca, bem demarcada e com volume limitado podem ser tratados conservadoramente enquanto aguardam a autoamputação se não houver evidência de infecção ou dor.

Em pacientes instáveis ​​com sepse do pé diabético, uma estratégia mais apropriada pode ser realizar uma rápida amputação em guilhotina do tecido infectado e retornar à sala de cirurgia uma vez estável para converter para uma amputação formal.

O pé diabético é uma complicação complexa e devastadora do diabetes. A prevenção de complicações novas ou recorrentes do pé diabético é uma prioridade fundamental, que só pode ser alcançada por meio de exames regulares dos pés e estratificação de risco com modificação apropriada dos fatores de risco e educação do paciente.

As complicações nos pés podem ser difíceis de gerenciar. Um aspecto importante do manejo inclui diagnóstico precoce, cuidados multidisciplinares bem coordenados, tratamento oportuno de infecções e doenças arteriais periféricas e cuidados e alívio de feridas ideais.

Resumo, tradução e comentário objetivo: Dr. Cristian Pisa